Nutrición entérica
Durante el seguimiento en el hospital, después de esta primera fase de fortificación nutricional a base de módulos de proteína. Aquellos pacientes que se encuentren en riesgo de acuerdo con el resultado del tamizaje nutricional deben recibir entre 2 a 3 suplementos nutricionales orales (250 ml) que les proporcione entre 600 – 900 kcal/día y entre 35 – 55 g proteína/día (31).
Esta recomendación está en línea con las guías de la Sociedad Euro-pea de Metabolismo y Nutrición Clínica (ESPEN) (33) que sugieren el empleo de suplementos orales con densidad calórica de 400 kcal y 30 g de proteína. Los cuales deben ser ofrecidos después o entre los tiempos de comidas.
En el informe de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) (48) acerca de los procesos de práctica de soporte nutricional en pacientes con COVID-19, menciona la necesidad de unir la administración de módulos o suplementos con los tiempos de comida. Con el fin de disminuir el riesgo de contaminación de los cuidadores y reducir el gasto generado por el empleo de equipos de protección personal (EPP).
Los pacientes deben continuar con la monitoría tanto de sus condiciones médicas como nutricionales.
En el caso de empeorar su condición respiratoria y que lleguen a requerir ventilación no invasiva (VNI) o presión positiva continua en la vía aérea (CPAV, por sus siglas en inglés) y que su consumo sea menor de dos porciones de suplemento oral por día. Se sugiere nutrición enteral.
Esta se recomienda considerando que la mayoría de los pacientes tienen falla de un solo órgano y, en ausencia de shock, la función intestinal se preserva. Aunque la administración de sedantes y medicamentos, la pueden alterar.
El empleo de nutrición enteral por sonda nasogástrica (SNG) es la indicación más frecuente, vigilando de manera cercana el residuo gástrico, el cual si es ≥ 500 ml, la vía pospilórica es una opción (33).
Algunos autores (31,33,48) consideran que a pesar de que la nutrición enteral deba ser la primera opción. En los pacientes con COVID-19 esta indicación es discutible debido a que una SNG puede resultar en escapes de aire y comprometer la efectividad del VNI o del CPAV (31,33,48).
Además, la disponibilidad de máscaras de VNI que tengan un puerto para SNG son escasas. En el informe ASPEN (48) mencionado anteriormente, se resalta la dificultad de los accesos de nutrición enteral a través de ostomías por el incremento de los riesgos de contaminación por COVID-19. Durante el procedimiento y la manipulación.
Otro de los problemas que se pueden presentar con la alimentación enteral:
Es la distensión abdominal secundaria a la ventilación con presión positiva a través de las máscaras faciales. Esta distensión afecta adversamente la función diafragmática, comprometiendo las condiciones respiratorias.
Singer et al (49), consideran que la nutrición enteral durante la VNI puede percibirse como insegura debido al posible riesgo de aspiración. Por lo que estos pacientes terminan no recibiendo las cantidades proteico-calóricas necesarias. Por esta razón aquellos en riesgo nutricional deben recibir en forma temprana, nutrición parenteral, evitando el deterioro nutricional y el aumento del riesgo de complicaciones (50). A
unque la nutrición enteral siempre ha sido la vía de elección por excelencia, en el caso de los pacientes con COVID-19. Tanto ESPEN como ASPEN, recomiendan considerar la nutrición parenteral total o suplementaria en forma temprana, en casos de nutrición insuficiente por la vía enteral.
Esto con el objeto de disminuir los riesgos de complicaciones y alcanzar las metas nutricionales requeridas. A las dificultades técnicas de nutrición enteral se le agrega que a esta patología se le asocian alteraciones gastrointestinales que se pueden ver agravadas por el uso de antiretrovirales. Los cuales suelen prescribirse con frecuencia (51).
(Lea También: Nutrición Parenteral en Pacientes no críticos con COVID-19)
Determinación de los requerimientos proteicos y calóricos
La dificultad en la disponibilidad y la esterilización de los calorímetros genera la necesidad de estimar los requerimientos calóricos a través de ecuaciones predictivas. ESPEN recomienda 27 kcal/kg de peso /día en > 65 años con multimorbilidades y 30 kcal/ kg de peso/día en pacientes con bajo peso y con morbilidades (33). Caccialanza et al (31) recomienda emplear la ecuación de Harris Benedict, con un factor de corrección de 1,5.
En los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2. Se utiliza el peso ideal. El cual se determina considerando un IMC ideal de 23 kg/m2. En la actualidad no hay datos publicados de calorimetría indirecta para guiarnos. Por lo tanto, se recomienda la estimación calórica con base en fórmulas predictivas.
Las necesidades proteicas se estiman a 1,5 g/kg e igual que se mencionó anteriormente. En aquellos con un IMC > 30 kg/m2 se calcula sobre el peso ideal, o sea estimándolo a partir de 23 g/kg de corporal. ESPEN recomienda proveer por lo menos 1 g/ kg de proteína y ajustar dependiendo de la edad y comorbilidades que presente el paciente (33).
