La Pandemia de Cólera por Regiones

Asia

El sur de Asia, ha padecido de forma particular la pandemia (27). Sin embargo, los informes de casos y brotes dejan mucho que desear (34), pues no dan idea de la magnitud de la pandemia y las cifras oficiales son muy inferiores a las reales.

Para el informe de la OMS del 2015, Asia notificó 64.590 casos (38,5% de la carga mundial) (34). Afganistán, el país más afectado, aportaba el 90% de los infectados (34). Estimaciones más reales, calcularon que 29% -es decir, 377.000 a 1.160.000- de los casos anuales del mundo, se daban en el sudeste asiático (34).

Tratando de dilucidar la real situación del cólera en Asia, Anna Lena López y más de una docena de colaboradores de varios países asiáticos, investigaron en diferentes fuentes, y en “Cho­lera in selected countries in Asia” (Vaccine 2020; 38) dieron a conocer la situación entre el 2011 y 2016, en Bangla­dés, Camboya, Filipinas, India, Malasia, Nepal, Pakis­tán, Tailandia y Vietnam (34).

En Bangladesh:

el Instituto de Epidemiología de Con­trol e Investigación de Enfermedades, estimó 450.000 casos anuales de cólera hospitalizados y 4.500 muertes (34).

Por ausencia de pruebas confirmatorias, en Cam­boya, la mayoría de los reportados fueron sospechosos y oscilaron anualmente entre 287.330 y 363.078 casos. El brote del 2009 y 2010 tuvo alta letalidad: 3% (34). En la India, el promedio anual de casos fue de 5.964 y 174 muertes (34). En Malasia, país libre de cólera endémico en la mayor parte de su territorio, tuvo un promedio de 264 casos anuales (34). Igualmente, en Nepal, donde el cólera sí es endémico, el promedio fue 3.883 sos­pechosos y 148 confirmados al año (34).

Todos los grupos de edad fueron afectados (34). En Pakistán el promedio anual fue de 592 casos (34). En Filipinas, ese promedio fue de 760 (34). La primera década del presente siglo, el cólera disminuyó en Tailandia, los brotes fueron más costeros y el promedio anual en el período referido (2011-2016) fue de 88 casos (34). Y Vietnam, el cólera declinó desde 1991 y, aunque tuvo brotes del 2017 al 2010, no tuvo, al parecer, casos de cólera en el 2012.

África

El África subsahariana, sobre todo República Demo­crática del Congo, Kenia, Mozambique, Nigeria, So­malia y Tanzania, ha sido la región del continente con mayor número de casos (41,3%) y muertes (74,6%), explicables por la baja disponibilidad de agua potable y facilidades sanitarias (27).

Europa

En el Viejo Mundo, la séptima pandemia afectó prin­cipalmente a Europa Oriental y el sur de Europa (35).

Tomando en consideración el reporte de casos a la OMS de 15 países europeos, que incluye a la URSS, en el período 1981-1990, la mayor cantidad de casos la tuvieron Rumania, 270; Francia, 93; Reino Unido, 60; Unión Soviética, 49, y España, 31 (35). El mayor número se presentó en 1990, con 349 casos de los 541 de la década (35). Década en la que los casos europeos solo fueron 0,08% de los del mundo -648.659- (35). En 1990, hubo casos en la URSS meridional y se infor­maron, por primera vez, en el delta del Danubio, en Rumania (35).

Oceanía

En Oceanía se notificaron brotes de la enfermedad en Tuvalu y Chuuk (Estados Federados de Micronesia) en 1990 (35).

Latinoamérica

El cólera, que no había tocado a Latinoamérica en el siglo XX, llegó a la región en la última década de la centuria (36). Llegó a Chankay y Chimbote (Perú), en enero de 1991 (31,37,38); desde allí, se propagó a to­dos los países de Centro y Suramérica, en corto tiem­po, a un ritmo de un país por mes (37). Fue la expre­sión en América de la séptima pandemia.

En el Perú, tras los brotes de Chankay y Chimbote, la enfermedad se propagó rápidamente por la costa y el norte del país, en pocas semanas llegó a las regiones de la Sierra y la Selva (31).

En el primer año hubo 322.562 casos y 120.000 hospitalizaciones (26); hasta 20.000 casos hubo por semana (26). Trasmitida por pescadores, la enfermedad pasó del Perú a Ecuador en febrero, y de Ecuador a Colombia en marzo (26,31).

A través del río Amazonas, en el mes de abril, arribó a Brasil (26), y ese mismo mes llegó a Chile (31). Le siguieron Bolivia, América Central y México, a mitad del año (26).

En el primer año de la pandemia:

Hubo en la región 396.536 casos, los que fueron disminuyendo paulati­namente (26). Así, en 1992 descendieron a 358.174, en 1993 a 210.972, en 1994 a 127.187 y en 1995 a 75.690 (26). De esta manera, en 5 años de pandemia en Lati­noamérica, los casos se aproximaban a 1.200.000, con morbimortalidad mayor que la de Asia y África (26). Desde el quinquenio siguiente, las cifras fueron infe­riores a los 25.000 casos -salvo un pico de 57.312 en 1998 (26) -, y tan bajos como 13 casos en el año 2006, y 8 en el 2007 (26). En el período 1991-2008 el Perú, con más de 700.000 casos, fue el país más afectado, en Colombia sumaron 40.000 casos (26).

En el 2010, reemergió la epidemia en América Lati­na, con 179.571 casos notificados que ascendieron a 361.214 en el 2011 (38). Los picos más altos de mor­talidad de la pandemia le correspondieron a Haití -39,55 por 100.000 habitantes en el 2010- y Perú -13,1 en 1991-; la tasa más alta para Colombia fue 0,61 en 1991 (38). De Estados Unidos, solo disponemos de in­formación que da cuenta de casos esporádicos: 1 en 1973, en Texas; 8 en 1978, en Luisiana, y 16 en 1981 nuevamente en Texas (5).

Colombia

Colombia comenzó a participar en la séptima pande­mia en 1991, cuando el primer caso fue confirmado en Tumaco, el 10 de marzo de ese año (36,37). El cólera se propagó por la Costa Pacífica por los ríos Cauca y Magdalena (37). Afectó, principalmente, a los depar­tamentos costeros -Atlántico y Pacífico- y llegó hasta la isla de San Andrés (36). Su expansión en el país fue lenta, de Sur a Norte, (37) y tardó alrededor de un año para llegar a la Costa Atlántica (37).

Las autoridades de salud conformaron, dos meses an­tes de su llegada y tras haberse confirmado su presen­cia en el Perú, el Comité Nacional de Lucha Contra el Cólera, coordinado por el director del INS (36). El pri­mer paciente, un hombre de 58 años, llegó al choque, fue atendido en el Hospital Regional de San Andrés de Tumaco y fue dado de alta, tras recibir más de 40 litros de líquidos parenterales como parte del tratamiento (36).

Casi dos semanas después se conoció el segundo enfermo, luego los casos fueron más frecuentes, y al año, las notificaciones ascendían en la ciudad a 2.090 (36). La letalidad, de 1,3%, se debió más que al fracaso de la Medicina, a la falta de atención médica (36).

En Salahonda, al norte de Tumaco, con aguas para consu­mo humano con contaminación fecal, la aparición de la enfermedad fue explosiva, pero no falleció ninguno de los 72 enfermos (36).

A mediados de agosto de 1991, el cólera llegó al nor­te de Colombia -Turbo, Antioquia-, y se propagó por Urabá (36). Ese mismo mes llegó a los departamentos de Bolívar y Córdoba, al mes siguiente a Sucre, Mag­dalena y Atlántico, y en noviembre, a la Guajira y San Andrés (36).

El cólera, alcanzó en el país su pico mayor en el primer periodo epidemiológico de 1992:

A partir del que hubo un descenso constante, hasta hacerse casi impercepti­ble la enfermedad desde 1999 (37,39). En la primera onda epidémica 1990-1993, se produjeron 30.696 ca­sos, -16.800 en 1991, 13.287 en 1992 y 609 en 1993- y también 464 fallecimientos, con una letalidad de 1,52%. (37,39).

La Costa Pacífica fue la más afectada (36), debido a sus condiciones sanitarias. Los departa­mentos no costeros fueron los menos afectados (36), entre estos, el mayor número de casos se dio, en orden descendente, en Tolima, Santander, Huila y Amazo­nas (36).

El 60% de los enfermos fueron de sexo mas­culino y, por edades, los grupos más afectados fueron el de 14 a 44 años (51%) -en el que se encontraban las personas económicamente más activas y expuestas- y el de 45 y más años (26%).

Un extenso estudio de cepas, llevado a cabo por el INS hasta ese momento, demostró que en Colombia el 99,1% de ellas fueron del serotipo Inaba (37). Los ca­sos continuaron, hubo una nueva onda epidémica en la que los casos se incrementaron entre 1994 y 1997: 996 casos ese año, 1.922 casos en 1995 y 4.428 casos en 1996 (39). A partir de 1998, el cólera disminuyó -442 casos- y prácticamente se extinguió: 20 enfermos en 1999, 1 en el 2000, 2 en el 2004 y desde entonces ninguno (39).

Así que el país ha estado prácticamente libre de cólera en el nuevo milenio, pues los dos casos del 2004 no fueron autóctonos, fueron detectados en dos marineros asiáticos. (26,39). Desde el inicio de la pandemia y hasta la actualidad, se han presentado en Colombia 40.015 casos (26,39).

Brotes en el siglo XXI

En la década actual, el cólera sigue siendo epidémico y endémico. Los brotes como los de Haití y Yemen, que representan los primeros, son los que más llaman la atención y más conquistan los titulares de los me­dios.

El cólera endémico, de más bajo perfil, existe en más de 50 países (28,29), está presente, sobre todo, en el África subsahariana, y en el sur y el sudeste de Asia (40). Estas dos presentaciones del cólera pue­den coexistir en un mismo lugar. Un estudio en po­blación africana, mostró un aumento de incidencia de 0,3/10.000 en la endemia a casi 20/10.000 en tiempos de epidemia (40).

A pesar de los adelantos del milenio, la tasa de letali­dad de los brotes, lejos de disminuir aumentó. En el 2009 osciló entre el 1 y el 9% en la mayoría de ellos, y en algunas regiones llegó al inaceptable 50%. Mor­talidad asociada en gran medida con las condiciones económicas y sanitarias, pero también con la virulen­cia del agente causal (29).

Las cifras oscilan entre las notificaciones y las estimaciones. Aunque en el 2011 solo se notificaron en el mundo 589.854 casos y 7816 muertes en 58 países, la OMS estimó entre 3 y 5 millo­nes, la cifra real de infectados (26).

Richelle Charles y Edward T. Ryan en analítico estu­dio sobre el cólera en el siglo XXI:

Centraron su atención en la prolongación de la séptima pandemia que, con brotes en África, Asia y el Caribe, demostraba que no había disminuido (29).

A su agente causal, el V. Cholera O1 El Tor -y sus cepas híbridas-, que re­emplazó al biotipo clásico de las seis pandemias an­teriores (29,40), lo relacionaron con esa evolución: el Tor es más letal, más competitivo, capaz de persistir en reservorios acuáticos, causar enfermedad endémica y brotes más prolongados, y cada vez más resistente a los antimicrobianos (29).

Entre los brotes del nuevo milenio se pueden mencio­nar el del 2007 en Irak, con 30.000 casos (26); el del 2008 en Guinea Bissau, con 8.000; el del 2009 en Zim­babue, con cerca de 5.000 muertes (26); obviamente, los de Yemen del 2011 y 2016 y el de Haití del 2010, serán reseñados con mayor detalle. El de Zimbabwe comenzó en el 2008, duró un año, afectó a más de 100.000 personas y ocasionó más de 4.000 muertes.

El de Haití comenzó en octubre del 2010, nueve meses después del terremoto, se extendió a República Domi­nicana, Cuba y México (26). Probablemente llegó a La Española procedente de Nepal (26), y aprovechó sus malas condiciones sanitarias y económicas. En 3 años, hasta el 2013, Haití registró 682.573 casos y 8.330 fa­llecidos (26). En noviembre del 2010, el cólera llegó a República Dominicana, en el 2012 a Cuba y en septiem­bre del 2013 a México (26,41). Las estadísticas de estos países contagiados fueron de magnitud menor (26,41).

Tal fue el peso de la epidemia en Haití:

Los casos de cólera en África, que en ese momento representa­ban 90% de los del mundo, terminaron por constituir menos de 50% (26). La cepa involucrada fue la V. cho­lerae O1, biotipo El Tor, serotipo Ogawa (41). Simul­táneamente con la epidemia de Haití, se presentaron brotes en Camerún, Chad, Níger y Nigeria, países de África Central (26).

El brote de Yemen comenzó a finales de septiembre del 2016, 5 años después de su último brote mayor, consecuencia de la guerra civil y el colapso del sistema sanitario (27,30). Aunque se aplacó, tras su máxima expresión en diciembre de ese año, en abril del si­guiente apareció una segunda ola (27,30) que creció a un ritmo de 5.000 casos al día (27). Contabilizaba, en agosto del 2017, un total de 527.000 casos y 1.997 muertes (27). Al sobrepasar, en el 2018, el millón de casos sospechosos, se convirtió en la mayor epidemia de cólera documentada de los tiempos modernos (30). Aún persiste.

En el 2018, fueron informados a la OMS un total de 499.447 casos de cólera y 2.990 muertes (42) por 34 países. La letalidad fue de 0,6% (42). Del total referido, 371.326 casos y 505 muertes fueron de Yemen -datos imprecisos, según la OMS-. El total de casos de cólera en el 2018 fue 60% más bajo que en el año precedente, situación atribuida a la reducción de casos en Yemen, República Democrática del Congo, Somalia y Sudán del Sur (42). Fue la menor cantidad de casos reporta­dos en todo el mundo desde el 2004, año en que hubo 101.383 con 2.345 muertes (42).

En el 2018 la cifra de casos, muertes y mortalidad por regiones fue la siguiente:

Asia -13 países-, 374.888, 512 y 0,14% respectivamente; África -16 países-, 120.652, 2.436 y 2%; América -4 países-, 3.906, 42 y 1,1%; Oceanía, 1 caso en Nueva Zelanda, y Europa no re­portó casos (42).

En África el país con mayor número de casos fue Ni­geria, con 45.037, en Asia, Yemen, con 371.326, en América, Haití con 3.777 (42). Los restantes 129 casos de América fueron informados por República Domi­nicana (118), México (1) y Estados Unidos (10) (42).

(Lea También: La Tercera Pandemia de Peste de 1855)

Consideraciones clínicas y microbiológicas

El Vibrio cholerae no es una bacteria invasiva, la prin­cipal manifestación de la enfermedad, responsable de la letalidad, es la diarrea. Aparece tras un periodo de incubación de horas a pocos días. Es aguda, acuosa y abundante -hasta 1 litro por hora-, como agua de arroz y es producida por la toxina colérica, tras colonizar el epitelio del intestino delgado (27). La dosis infectan­te es de 108 a 109 vibrios (5). Habitualmente, la le­talidad de la enfermedad es inferior al 1%, cifra que, muchas veces, ha sido desbordada en los brotes de la séptima pandemia. La microscopía con identificación de la bacteria en las heces sirve para el diagnóstico, así como también el cultivo de las evacuaciones (27).

De los más de 200 serogrupos de V. cholerae que se conocen en la actualidad, solo dos con antígeno somá­tico O, el O1 y el O139, cepas toxigénicas, producen brotes epidémicos (26,27,28,29,36,38). El O1 incluye dos biotipos, el Clásico y El Tor, cada uno con tres serotipos: Hikokima, Inaba y Ogawa (38). La séptima pandemia, que comenzó en 1961, fue originada por el Vibrio cholerae El Tor. La cepa O139 fue descubierta en Bangladés en 1992, y es propia de Asia (27). El agente causal de la pandemia en Latinoamérica fue el serotipo Inaba, relacionado con las cepas encontradas en la octava y décima décadas del siglo pasado en Áfri­ca (38).

Avances contra el cólera después del final de la sexta pandemia

La higiene y las medidas de salud pública son, hoy como ayer, pilares de la prevención y contención de la enfermedad. La reposición de líquidos, precoz y ge­nerosa, es la piedra angular del tratamiento. Los an­tibióticos, terapia complementaria, reducen la excre­ción fecal de vibrión colérico, reducen la mortalidad, la duración de la enfermedad y podrían utilizarse en la profilaxis de contactos cercanos (29).

Desde 1923, final de la sexta pandemia, a la fecha, el manejo del cólera se ha visto engrandecido con pro­gresos médicos de los que no dispusieron epidemias anteriores. Una de las más utilizadas soluciones para hidratación parenteral, el lactato de Ringer, apenas se introdujo a mediados de la novena década del siglo XIX, inventada por el fisiólogo y farmacólogo inglés Sydney Ringer, cuando estudiaba el latido extracor­poral del corazón de la rana; modificada por Alexis Hartmann en los años 30 del siglo pasado, dio origen a la solución bautizada con su nombre (43).

Los antibióticos utilizados contra el vibrión, son pos­teriores al final de la sexta pandemia. El primer ma­crólido, la eritromicina, fue obtenido del Streptomyces erithreus en 1952, año en que también la tetraciclina, producida por Lloyd H. Conover, entra a la historia (44,45). Las fluoroquinolonas, sintetizadas a partir del ácido nalidíxico, aparecieron casi tres décadas después. La norfloxacina se introdujo en 1980 (46). También surgieron las unidades de cuidados inten­sivos, con compleja tecnología para el manejo de los pacientes críticos, y aparecieron las primeras vacunas eficaces contra el cólera.

Los sistemas de vigilancia epidemiológica, también se han perfeccionado. Los avances en las comunicacio­nes, al igual que toda la ciencia y la técnica que inun­dan al mundo, obran contra la pandemia. Por algo, la letalidad de las epidemias ha disminuido de 70% a menos del 1% (26).

En cuanto a las vacunas:

Es preciso señalar que la memoria inmunológica que deja la enfermedad no es garantía contra el cólera, aunque después del cólera clínico, la protección puede durar hasta una década (26,40). En 1885, se desarrolló la primera de varias vacunas inyectables contra el cólera. Fabricadas con células enteras, no resultaron eficaces ni adecuadas para los programas de salud pública (41), al punto que en 1973 la OMS excluyó la vacunación de sus reco­mendaciones para el control del cólera (41).

Casi dos décadas después (1991), la primera vacuna oral, de­sarrollada en los 80 en la Universidad de Gotembur­go (Suecia) y denominada Dukoral®, fue autorizada (41). Diez años después fue precalificada por la OMS (41). No obstante, su costo y la necesidad de una solu­ción tampón para administrarla, limitaron su uso, que quedó restringido a los viajeros (41).

En busca de acelerar el desarrollo de la vacuna:

El Institu­to Internacional de Vacunas (IVI) terminó por asociarse con una productora de vacunas vietnamita: VaBiotech (41). Vietnam producía, desde los 80, una vacuna oral monovalente de células muertas contra el cólera, que no contenía la subunidad recombinante B del cólera que era la que demandaba el uso de solución tampón (20:6608). Con la adición de V. cholerae O139 se produ­jo la vacuna bivalente, de tal manera que en 1997 salió al mercado ORC-Vax.

Para cumplir con los requisitos de producción de la OMS, tanto IVI como VaBiotech se asociaron y utilizaron cepas Inaba y Ogawa, con lo que obtuvieron una vacuna segura y más inmunogénica (41). Finalmente, en el 2009, la vacuna con los nombres de mORCVAX®, en Vietnam, y Shanchol®, en India, fue autorizada en esos dos países y aprobada en el 2011 por el programa de Precalificación de la OMS, por lo que se convirtió en la primera vacuna oral para el cóle­ra, asequible en el mundo (41). Es relativamente inocua y se administra en dos dosis (16, 26, 28).

Las vacunas proporcionan protección anticolérica del 65% durante dos a cinco años, dependiendo el producto (28). Han sido recomendadas por la OMS en áreas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante brotes de cólera (28,40). Hasta junio del 2017, más de 11 millones de dosis se habían utiliza­do en campañas masivas de vacunación (28).

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Lecturas Recomendadas

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Recibido: 15 de junio de 2020
Aceptado: 28 de junio de 2020

Correspondencia:
David Vásquez Awad
Vasconia12008@gmail.com