Artículos de Revisión, Utilidad de la tomografía computarizada de tórax de baja dosis para la tamización de cáncer pulmonar en adultos con factores de riesgo

Alejandra Cañas1, Ana Cristina Manzano2, Raquel Ramírez3,
Fredy Ávila4, Jennifer Carolina Fajardo5  

Resumen

Objetivo: presentar los resultados de una revisión sistemática de la literatura médica sobre la tamización con tomografía computarizada de baja dosis para el diagnóstico de cáncer de pulmón en personas adultas sanas con factores de riesgo.

Materiales y métodos: se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations y Daily Update), EMBASE, The Cochrane Library y LILACS para revisiones sistemáticas, estudios primarios y consulta a expertos clínicos.

Se seleccionaron tres revisiones sistemáticas teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Se evaluó la calidad de los artículos seleccionados con la metodología GRADE.

Resultados: la realización de la tomografía computarizada de baja dosis disminuye el riesgo de morir por cáncer de pulmón en un 20 % en comparación con la radiografía de tórax (Un Estudio Clínico Aleatorizado (ECA) de 53.454 individuos, RR 0,80; IC 95 % de 0,73 a 0,93) con una reducción absoluta de probabilidad de morir por cáncer de pulmón de 0,33 % (87 muertes evitadas/26.722 participantes) y reducción de la mortalidad (Un ECA, 53.454 individuos, RR 0,93; IC 95 % de 0,86 a 0,99) cuando se realizatomografía computarizada de baja dosis anual, durante tres años.

Conclusión: a la fecha la evidencia clínica sugiere que la tamización de personas con factores de riesgo para cáncer de pulmón, con tomografía computarizada de baja dosis reduce la mortalidad. Se deben realizar estudios con un periodo mayor de seguimiento y evaluar la costo-efectividad de esta práctica.

Palabras clave: neoplasias pulmonares, efectividad, tamización, diagnóstico temprano de cáncer, tomografía computarizada. (Ver también: Efectividad de la premedicación con N-acetil cisteína más dimetilpolisiloxano versus un placebo para mejorar la visibilidad en la endoscopia digestiva, Discusión)

The utility of low-dose computed tomography on the screening of lung cancer of high-risk adults

Abstract

Objective: A systematic review on low dose chest computed tomography screening of healthy persons with risk factors for lung cancer was developed.

Materials and methods: The search was conducted MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library (CLIB) and LILACS databases for systematic reviews and observational and trial randomized study, besides consultation with clinical experts. Three systematic reviews taking into account the inclusion and exclusion criteria were established. The quality was evaluated using the methodology proposed by GRADE.

Results: The studies found suggest that the realization of low-dose computed tomography reduces the risk of dying from lung cancer by 20 % compared with chest radiographs (A Randomized Clinical Trial, 53.454 persons, RR 0,80; IC 95 % 0,73- 0,93), with an absolute reduction of probability of dying from lung cancer of 0.33 % (87 deaths averted /26.722 participants) and mortality reduced (A Randomized Clinical Trial, 53.454 persons, RR 0,93; IC 95 % 0,86- 0,99) when computed tomography is performed in low annual doses for three years.

Conclusion: To this date, the medical evidence suggests that the screening of people with risk factors for lung cancer through low-dose computed tomography reduces mortality. Further studies with a longer monitoring period must be done, as well as evaluations of the cost-effectiveness in our fi eld of practice.

Key words: Lung neoplasms, Effectiveness, Straining, Early detection of cancer, Tomography.

1 MD., Esp. Enfermedad pulmonar avanzada, Neumología, Medicina Interna. Pontifi cia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Centro Oncológico Javeriano. Bogotá, Colombia.
2 MD., Esp. Radiología. IDIME S.A. Bogotá, Colombia.
3 MD. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
4 MD., Esp. Medicina Interna. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
5 Bacteriol. y Lab. Clin. Esp. Epidemiología Clinica, MSc. Ciencia Bioquímica. Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.

Introducción

El cáncer de pulmón es una patología común a nivel mundial. En el año 2012, se estimó una incidencia de 1’824.701 registros, correspondiente al 13,6 % de todos los casos por cáncer. Su aparición es más frecuente en hombres (68 %) que en mujeres (32 %) (1). Para América Latina y el Caribe, se reportó una incidencia de 84.520 casos equivalente al 14 % de la totalidad, con un estimado en muertes de 74.602, lo cual evidencia una alta letalidad.

En Colombia, se calcula un registro de 4.780 casos nuevos cada año, caracterizados por una mayor aparición en hombres que en mujeres con tasas de incidencia del 13 % y el 7,2 % respectivamente (1). En relación con la mortalidad, para el periodo 2004- 2008 el cáncer de pulmón constituyó la tercera causa de muerte en hombres y la cuarta en mujeres.

Los registros que evalúan la mortalidad del periodo 1984 y 2008 muestran una tendencia leve al incremento en ambos géneros (2). Sin embargo, no se cuenta con un registro nacional exacto para este tipo de cáncer, lo cual permite suponer que las cifras representadas previamente se encuentran infraestimadas.

Por su parte, la alta mortalidad se debe principalmente a que alrededor del 75 % de los pacientes con cáncer pulmonar manifiestan síntomas cuando la enfermedad está avanzada o metastásica, lo que conlleva al diagnóstico tardío y, por lo tanto, pocas veces los tratamientos logran la remisión completa. Es importante tener en cuenta que, en pacientes que inician tratamiento con estadios avanzados del desarrollo de la enfermedad, la tasa de sobrevida a término de 5 años solo llega al 15 % (3).

En este contexto, se deben implementar métodos eficaces de tamizaje que permitan realizar un diagnóstico temprano con el fin de impactar positivamente en la sobrevida de estos pacientes, sin olvidar la importancia de realizar una historia clínica adecuada, haciendo énfasis en los factores de riesgo y examen físico completo.

El tamizaje consiste en la aplicación sistemática de una prueba de detección en una población asintomática con el objetivo de identificar las personas que presentan anomalías significativas de un determinado cáncer (4). Por eso, se revisó la literatura en búsqueda de estudios donde se evaluaran los métodos utilizados para tamización en cáncer pulmonar de donde se obtuvo que: la citología de esputo, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de baja dosis son las más recomendadas.

La citología de esputo constituye un examen simple, de bajo costo y no invasivo, pero su utilidad disminuye si se presenta una lesión localizada en la periferia y tiene una baja sensibilidad. C. Agusti y et al (5) realizaron un estudio prospectivo de 60 pacientes con lesiones pulmonares periféricas y evaluación broncoscópica normal.

Durante el estudio, se encontró que la citología de esputo inducida tiene una sensibilidad del 31 % y una especificidad del 94 % con un valor predictivo positivo de 93 % y valor predictivo negativo de 38 %. Para esputo espontáneo la sensibilidad fue del 8 % y especificidad del 87 %.

El rendimiento de la citología de esputo para el diagnóstico de cáncer pulmonar tiene una sensibilidad que varía desde el 42 % hasta 97 % y la especificidad oscila entre el 68 % hasta 100 %. Este margen amplio se explica por la diferencia en la metodología utilizada en los diferentes estudios clínicos.

También se encontró una gran variabilidad en la definición de los criterios y métodos para considerar una prueba como negativa o sospechosa y cuando la muestra fue suficiente o no. Ese hecho genera confusiones en las conclusiones y aplicación de resultados.

Por ejemplo, en la revisión sistemática para el diagnóstico de cáncer de pulmón, Rivera encontró una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 99 % para la citología de esputo (6). Por su parte, Böcking y et al encontraron que esta sensibilidad aumenta de acuerdo con el número de especímenes de esputo recogidos por el paciente, siendo del 68 % para un espécimen, 78 % para dos especímenes, 85 % para 3 o más especímenes (7).

En otros estudios, se comparó el uso de citología de esputo versus la radiografía de tórax sin encontrar diferencias significativas entre si usarlos o no. Por ejemplo, en uno de los primeros estudios de tamizaje de cáncer de pulmón (8), se evaluaron la citología de esputo y la radiografía de tórax como métodos de detección y diagnóstico de cáncer pulmonar y se halló una sensibilidad del 40 % para el diagnóstico y un porcentaje de sobrevida del 76 % a los 5 años en este grupo.

Sin embargo, cuando el número del intervalo de tamización aumenta a 4 meses, los resultados sugieren que se registra una mayor detección de casos en estadios tempranos sin impacto positivo en la mortalidad (9). 

Con respecto a la tomografía computarizada de baja dosis se encontraron diferentes estudios. La fuerza de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) revisó la eficacia de la tomografía computarizada de baja dosis, la radiografía de tórax y la citología de esputo para la tamización de cáncer pulmonar en personas asintomáticas con alto riesgo, concluyendo que las muertes ocasionadas por cáncer pulmonar se reducen alrededor del 20% cuando se tamiza a los pacientes sanos con factores de riesgo con tomografía computarizada de tórax de baja dosis.

En la misma vía, recomendaron implementar este método diagnóstico en todos los pacientes adultos con edades entre los 55 a 80 años que reporten un consumo de cigarrillo de más de 30 paquetes al año en la actualidad o que lo hayan dejado en los últimos 15 años (10).

El proyecto de acción temprana de cáncer de pulmón (ELCAP por su sigla en inglés) llevó a cabo un estudio para evaluar la efectividad de la tomografía computarizada anual como medida de tamización para el cáncer pulmonar.

Se realizó el seguimiento de una cohorte de 1.000 pacientes con factores de riesgo mediante la práctica de una tomografía computarizada de tórax anual. De las 1.184 tomografías realizadas, 30 (2,5 %) fueron positivas, de este grupo 2 pacientes murieron por causas diferentes al cáncer y no pudieron completar estudios, en 12 pacientes la lesión se resolvió espontáneamente y en 8 de los 16 pacientes restantes la lesión no tuvo crecimiento y se resolvió en los controles posteriores.

El resto de los pacientes se sometieron a biopsia y se confirmó la malignidad en 7 de los 8 pacientes. De ese modo, se concluye que la tamización con tomografía computarizada de tórax permite diagnosticar el cáncer en etapas más tempranas y eso podría reflejarse en una mayor posibilidad de curación (11).

De acuerdo con los estudios, las desventajas de la tomografía computarizada de tórax de baja dosis como método de tamización para cáncer pulmonar se encuentran constituidas por los falsos positivos y falsos negativos, los hallazgos incidentales, el sobrediagnóstico (10- 12 % de los casos), la exposición a la radiación y los costos.

Sin embargo, las ventajas se encuentran representadas en la disminución en la mortalidad por cáncer pulmonar (20 %) (10), la reducción de morbilidad en el tratamiento, la reducción de la mortalidad por otras enfermedades diagnosticadas de manera incidental (reducción de 6,7 % en mortalidad general) y la posibilidad de educar a la población en general sobre la importancia del cese del consumo de cigarrillo (12- 13). En ese sentido, los pacientes fumadores deben ser educados sobre el hecho de que realizar tamización no sustituye el cese de tabaco como manejo preventivo.

Por otra parte, realizar una interpretación adecuada de las imágenes tomográficas resulta fundamental para el diagnóstico de cáncer pulmonar, por eso es importante conocer las características imagenológicas que sugieren malignidad.

Esto cobra validez ya que en EEUU más del 20 % de los pacientes que fueron sometidos a programas de detección con tomografía computarizada de baja dosis en su primera exploración requerían la realización de estudios adicionales con el fin de esclarecer si este nódulo era de etiología maligna (14- 15).

La proporción de procedimientos diagnósticos invasivos reportó del 1 al 4 % (15) y el riesgo de complicaciones mayores fue de 4,5 por cada 10.000 personas examinadas, además el 25 % de las lesiones resecadas por sospecha de malignidad correspondieron a lesiones benignas (14).

Teniendo en cuenta lo anterior, en el año 2013 se realizó un estudio prospectivo para el desarrollo y validación de ciertas características basadas en los datos de dos cohortes, (Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan)) y los datos de los pacientes incluidos en la Chemoprevention trials at The British Columbia Cancer Agency (BCCA), con el fin de predecir la probabilidad de presentar cáncer en los nódulos pulmonares y se obtuvo una excelente precisión predictiva con áreabajo la curva de 0,94 en una cohorte de validación externa (16).

Estas características se relacionaron con la ubicación del nódulo (en los lóbulos superiores es más probable la presencia de cáncer), la edad avanzada, el sexo femenino, los antecedentes familiares de cáncer de pulmón, el enfisema, el tamaño del nódulo, el tipo nódulo (sólido), el menor recuento de nódulos y el aspecto espiculado (16).

En cuanto a la costo-efectividad, el estudio realizado por Black y et al comparó tres grupos de pacientes con intervenciones: tomografía computarizada de tórax de baja dosis, radiografía de tórax y ninguna intervención. Posteriormente se estudió el costo de estos procedimientos y los años con calidad de vida (QALY).

Así pues, se encontró que el costo total de la tamización al realizar tomografía computarizada de tórax de baja dosis, por persona fue de 500 USD. Al realizar un diagnóstico temprano con esta prueba, se logró mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes con cáncer pulmonar.

Si bien los costos por persona, en el grupo en que se realizó tamización con tomografía computarizada de tórax de baja dosis fueron mayores, cuando se compararon con el grupo que requirió quimioterapia y radioterapia del grupo de radiografía de tórax fueron menores (17).

El estudio DANTE (Detection and screening of early lung cancer with novel imaging technology) evaluó la mortalidad en pacientes con factores de riesgo mediante la práctica de una tomografía computarizada de tórax de baja dosis versus la no realización de tamización y reportó limitaciones debido al bajo poder estadístico, por eso recomendó realizar estudios con mayor fortaleza estadística antes de la implementación de la tamización (18).

En ese sentido, la presente revisión persigue como objetivo establecer los efectos de la tomografía computarizada de tórax de baja dosis sobre la mortalidad por cáncer de pulmón, la detección de cáncer de pulmón en estadios tempranos, la detección de nódulos falsos positivos y las toracotomías por lesiones benignas en adultos con factores de riesgo de cáncer de pulmón.