Efectividad de la premedicación con N-acetil cisteína más dimetilpolisiloxano versus un placebo para mejorar la visibilidad en la endoscopia digestiva, Discusión

En Colombia, más del 90% de los casos de CG se detectan en estado avanzado de desarrollo cuando el porcentaje de sobrevida a 5 años es menor al 10%, contrario a lo que ocurriría si se diagnostica de manera temprana, en cuyo caso sería mayor al 90%.

Este tumor presenta una ocurrencia frecuente en los pacientes con dispepsia. Un estudio en pacientes con dispepsia no investigada que fueron sometidos a endoscopia digestiva alta (9) por este grupo encontró CG en el 9% de pacientes; de esos casos, 40 se diagnosticaron en etapas avanzadas de desarrollo y solo 10, en etapas tempranas.

El 18% de los CGA y el 50% de los tempranos no manifestaban ninguno de los síntomas de alarma. En Colombia, el cáncer gástrico tiene una ocurrencia frecuente y se le pone muy poca atención a diferencia de Japón donde los programas masivos de prevención han logrado disminuir de manera significativa la mortalidad por este tumor mediante la detección temprana.

Eso incide en que se pueda tratar más fácil e incluso curar. Eso se logra porque se realizan endoscopias de tamización y se prepara a los pacientes antes de las endoscopias con sustancias que lavan el estómago y permiten una mejor evaluación de la mucosa (9).

Para una mejor visualización de la mucosa gástrica, resulta fundamental la disminución de la cantidad de moco y las burbujas de saliva durante  la endoscopia. Para lograrlo, la premedicación adecuada puede eliminar la necesidad de lavar el estómago durante el procedimiento, lo cual no soloes engorroso, sino que prolonga el tiempo del examen. (Ver además: Efectividad de la premedicación con N-acetil cisteína más dimetilpolisiloxano versus un placebo para mejorar la visibilidad en la endoscopia digestiva, Análisis estadístico)

En Japón, se utiliza ampliamente la pronasa como agente mucolítico antes de la endoscopia gastrointestinal. Un estudio aleatorio desarrollado por Fujii y et al (10) mostró que la premedicación con pronasa mejoró significativamente la visibilidad de las zonas de estudio y también acortó significativamente el tiempo de práctica del examen de la endoscopia.

Kuo y et al (8) también concluyeron que la premedicación con 2.000 U de pronasa, 1,2 g de bicarbonato de sodio y 100 mg de DMPS en 100 ml de agua proporcionan visibilidad más clara durante la endoscopia. Sin la aplicación de DMPS, la pronasa sola no mejora la visibilidad en la endoscopia (12).

Del mismo modo, en este estudio, se determinó que en el Grupo A (premedicación con NAC más DMPS en 100 ml de agua) la endoscopia presentó un mejor IVT que en el Grupo B donde solo se usó agua. En comparación con el estudio realizado por Kim y et al (11) no se utilizó pronasa (la cual no se consigue en nuestro medio), sino NAC.

Los resultados obtenidos, sin embargo, fueron similares en el IVT 4,9 ± 1,5 para el estudio de Kim y 4,8 ± 2,2 para este trabajo. De esa manera, se asegura un mejor resultado en el examen que se reflejó en los hallazgos endoscópicos. Así pues, se lograron encontrar más lesiones estructurales como pólipos, úlceras e incluso tres casos de cáncer gástrico que probablemente no se hubieran detectado sin la preparación.

Por otra parte, se sabe que cuando el eritema de la mucosa se encuentra en el antro, se diagnostica una gastritis crónica antral. Sin embargo, el diagnóstico de una pangastritis es más grave, esto es, cuando el eritema está en el antro y en el cuerpo, porque puede tratarse de una lesión que afecte la secreción del ácido por el cuerpo gástrico y que conlleve a una atrofia, lesión premaligna que amerita seguimiento del paciente (12).

Un hallazgo muy interesante del trabajo estiba en el hallazgo de varios pacientes en los cuales el diagnóstico endoscópico era de pangastritis para el grupopreparado 71,4% contra el 53,2% del Grupo B. La cifra es estadísticamente significativo y denota que el endoscopista podía ver mejor la gastritis o inflamación ante la ausencia de moco y saliva en el cuerpo del estómago.

Respecto a cómo funciona la premedicación, el líquido cae al fondo del estómago, luego se dirige por la curva mayor al antro y limpia a su paso el moco y la saliva presentes. Normalmente, se produce más de un litro de saliva al día la cual es deglutida constantemente.

La NAC constituye un agente mucolítico empleado comúnmente tanto para la digestión del moco en la vía aérea, como para limpiar el moco de la mucosa del esófago y permite la detección de cáncer de esófago secundario al esófago de Barrett antes de la cromoendoscopia con azul de metileno (13). Su eficacia radica en la mejora de la visibilidad de la mucosa del estómago durante la endoscopia.

En este estudio, la NAC proporciona iguales resultados en el IVT del estómago que la pronasa a un costo inferior. Un sobre de NAC cuesta 500 pesos y se encuentra disponible en todo el país. El costo total de la preparación incluyendo la NAC y el DMPS es de solo 2.000 pesos por paciente lo cual es aceptable para los beneficios que nos proporciona.

Adicionalmente, en este trabajo se determinó que las áreas con mejor visualización son el antro (1,18 versus 1,6) y la curva menor (1,0 versus 1,7) y la que presenta menor visibilidad es la curva mayor (1,3 versus 2,15).

Esto sugiere que se le debe prestar mayor atención a esta área debido al alto riesgo de que se pasen por alto lesiones situadas bajo del moco o la saliva. Por otra parte, se ha demostrado que la pronasa no tiene efecto sobre la prueba de ureasa rápida para Helicobacter pylori y en este trabajo se detecta que la NAC tampoco manifiesta ningún efecto puesto que el porcentaje de positividad para los dos grupos evaluados fue igual.

En conclusión, se puede anotar que la preparación con una solución de 100 ml de agua que contiene NAC más DMPS, suministrada media hora antes de la endoscopia es factible y mejora significativamente la visibilidad de la mucosa del estómago. Eso permite que se puedan detectar más lesiones estructurales de la mucosa gástrica.

Si los resultados de este trabajo se comprueban en estudios más grandes y en otras unidades representaría un paso importante para mejorar la visibilidad de la cavidad gástrica y permitiría probablemente la detección del cáncer gástrico en estado temprano, eso reduciría radicalmente la tasa de mortalidad por este tumor en el país sin aumentar de manera significativa los costos.

Referencias

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Shin HR, Bray F, Forman D, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2012: GLOBOCAN 2012. IJC. 2010; 127 (12): 2893- 917.
2. Otero W, Gómez M, Castro D. Carcinogénesis Gástrica. Rev Col Gastroenterol. 2009; 24 (3): 314- 28.
3. Correa-Pelayo, Chen V. Gastric Cancer. Cancer Surveys. 1994; 19 (20): 55- 76.
4. Gómez M, Otero R, Ruiz. Factores de riesgo para cáncer gástrico en pacientes colombianos. Rev Col Gastroenterol. 2009; 24 (2): 134- 43.
5. Correa P. Gastric Cancer: Overview. Gastroenterology Clin North Am. 2013; 42 (2): 211- 7.
6. Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Okubo M, Yoshioka D, Arisawa T, Hirata I. The mucosal pattern in the non-neoplastic gastric mucosa by using magnifying narrow-band imaging endoscopy significantly correlated with gastric cancer risk. Gastrointest Endosc. 2010; 71 (2): 429- 430.
7. Chang CC, Chen SH, Lin CP, Hsieh CR, Lou HY, Suk FM, et al. Premedication with pronase or N-acetylcysteine improves visibility during gastroendoscopy: an endoscopist-blinded, prospective, randomized study. World J Gastroenterol. 2007; 13 (3): 444- 7.
8. Kuo CH, Sheu BS, Kao AW, Wu CH, Chuang CH. A defoaming agent should be used with pronase premedication to improve visibility in upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2002; 34 (7): 531-534.
9. Pineda L, Otero w, Gómez M, Arbeláez V, Otero E. Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clínica en pacientes con dispepsia no investigada. Rev Colomb Gastroenterol. 2004; 19(1): 13- 25.
10. Fujii T, Iishi H, Tatsuta M, Hirasawa R, Uedo N,Hifumi K, Omori M. Effectiveness of premedication with pronase for improving visibility during gastroendoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 1998; 47 (5): 382- 387.
11. Kim GH, Cho YK, Cha JM, Lee SY, Chung IK. Effect of pronase as mucolytic agent on imaging quality of magnifying endoscopy. World J Gastroenterol. 2015; 21 (8): 2483- 2489.
12. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, Marcos-Pinto R, Monteiro-Soares M, O’ Connor A, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPEED). Endoscopy. 2012; 44: 74- 94.
13. Kaltenbach T, Sano Y, Friedland S, Soetikno R. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technology assessment on image- enhanced endoscopy. Gastroenterology. 2008; 134 (1): 327- 40.

Recibido: 19 de febrero de 2017.
Aceptado: 14 de junio de 2017.

Correspondencia:
Marín Alonso Gómez
martinalonsogomezz@gmail.com