Detección de Derrame Pleural, Discusión

En estudios realizados con el fin de detectar derrame pleural en radiografías, Woodring reportó una precisión de 0,95 al evaluar pacientes en quienes ya se conocía que tenían derrame pleural, con una combinación de radiografías en decúbito, PA y lateral 4.

En el estudio publicado en 1997 por Mattison LE, y colaboradores, en el que se evaluaron 100 pa-cientes de la unidad de cuidados intensivos médica, se encontró una prevalencia de 62% de pacientes con derrame pleural, evaluados mediante radiografía convencional y ultrasonido, demostrando que mejora en un 40% el porcentaje de detección al incluir este último (8).

Por otra parte Azoulay E. y colaboradores reportaron que un 20% de pacientes críticamente enfermos, desarrollan derrame pleural (9,10).

En un estudio publicado en Febrero de 2010 por Mary T. Kitazono (Departamento de Radiología, Hospital de la Universidad de Pensilvania) y colaboradores, en donde incluyeron 100 pacientes (200 hemitórax) de la UCI quirúrgica, se encontraron 117 derrames pleurales (con la escanografía como patrón de oro), de los cuales 66% fueron detectados mediante Rayos X de tórax (con una sensibilidad de 53% para derrames pleurales pequeños, 71% moderados y 92% en derrames pleurales abundantes), y una especificidad de 89% (6).

Posteriormente, en 2011, Anupama G. Brixey y colaboradores, de la Universidad de Vanderbilt en Tennessee, evaluaron 61 pacientes con diagnóstico de neumonía mediante radiografías de tórax de tres posiciones: lateral, PA vertical y AP en decúbito, encontrando sensibilidades para detectar derrame pleural paraneumónico de 85,7%, 82,1% y 78,4%, y especificidades de 87,5%, 81,3% and 76,4%, respectivamente, comparado con escanografía como patrón de oro (11).

Partían de la hipótesis que la radiografía en decúbito supino no era tan sensible como la radiografía PA o lateral en el diagnóstico de derrame pleural en pacientes con neumonía; sin embargo, demostraron que son equivalentes.

En nuestro estudio encontramos sensibilidades, de 9,7%, 33,7%, 80,3% para la detección de derrame pleural escaso, moderado y abundante respectivamente, con especificidades de 86%, 87,2% y 78,1%.

Estos resultados se atribuyen a que utilizamos la interpretación original, que corresponde a una lectura realizada de forma independiente y ajustada a las condiciones de la vida real y no a condiciones ideales y controladas de un estudio de investigación. Los radiólogos desconocían las variables que fueron evaluadas en el momento de la interpretación.

Las radiografías pertenecían a pacientes con patologías diversas y realizadas en diferentes servicios, principalmente unidades de cuidados intensivos.

Conclusiones

La radiografía de tórax en decúbito supino continúa siendo un estudio imaginológico vigente. Sin embargo, deben seleccionarse los casos en los cuales es útil realizarlo y limitar su uso diario “de rutina”.

Como lo mencionamos, no todos los hallazgos requieren una intervención, especialmente en el caso de derrame pleural, que es un hallazgo frecuente en los pacientes críticamente enfermos.

Las decisiones clínicas se basan en la patología de base y comorbilidades del paciente, por lo cual los estudios radiológicos deben realizarse cuando exista una sospecha o duda diagnóstica que se desee aclarar con el fin de decidir una conducta, limitando así el uso excesivo e innecesario de la radiación ionizante.

Cuando se sospeche moderado a abundante derrame pleural, es recomendable hacer una radiografía de tórax en decúbito en los pacientes en los cuales no es posible obtenerla en posición vertical. En el presente estudio se observó que la radiografía simple discrimina mejor el derrame pleural a partir de 400 ml con una sensibilidad por encima del 80% y especificidad por encima del 70%.

En los pocos pacientes en quienes no fue posible obtener un decúbito supino (0° de inclinación) sino que la radiografía en proyección frontal se realizó a 15° (0,4%), 45° (0,5%) y 90° (2,2%), ni la sensibilidad ni la especificidad de la radiografía presentaron diferencias importantes en sus valores.

Las características operativas en condiciones reales (con lectura de trabajo diario de radiólogo) son inferiores a lo publicado, pero consideramos que corresponde al reflejo de las condiciones que se viven día a día, por lo cual deben ser tenidas en cuenta por encima de las condiciones ideales de un estudio en donde los radiólogos conocen las variables que están siendo evaluadas.

Consideramos que para los casos en los cuales se desee excluir otro diagnóstico diferencial como neumotórax, atelectasia o consolidación, es deseable realizar una radiografía de tórax, pero si se sospecha escaso derrame pleural es recomendable iniciar el estudio con una ecografía de tórax para evitar el desplazamiento del paciente que se encuentre en condición crítica.

En los casos en los cuales aun con escaso derrame pleural no detectable o no diagnosticado en la radiografía de tórax, pero que impacta en la condición clínica del paciente y va a influir las decisiones terapéuticas, debería considerarse realizar escanografía de tórax.

Referencias

1. Evans AL, Gleeson FV. Radiology in pleural disease: State of the art. Respirology 2004 Aug; 9(3): 300-312.
2. Rubinowitz AN., Siegel MD, Tocino I, Thoracic Imaging in the ICU. Crit Care Clin 2007 Jul; 23(3): 539-573
3. Trotman-Dickenson B. Radiology in the Intensive Care Unit (Part 2). J Intensive Care Med 2003 Sep- Oct;18(5): 239-252.
4. Woodring JH. Recognition of pleural effusions on supine radiographs: how much fluid is required? AJR Am J Roentgenol, 1984;142 (1):59-64.
5. Trotman-Dickenson B. Radiology in the Intensive Care Unit (Part I). J Intensive Care Med. Jul- Aug;18(4):198-210
6. Kitazono MT, Lau CT, Parada AN et al. Differentiation of pleural effusions from parenchymal opacities: accuracy of bedside chest radiography. Cardiopulmonary Imaging. AJR 2010 Feb;194(2): 407–12
7. Chambers J. A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing (Internet), Vienna, Austria. Lucent Technologies. Available from: URL https://www.R-project.org/
8. Peris A. The Use of Point-of-Care Bedside Lung Ultrasound Significantly Reduces the Number of Radiographs and Computed Tomography Scans in Critically Ill Patients .Anesthesia & Analgesia. September 2010; 111(3): 687-692.
9. Mattison LE, Coppage L, Alderman DF, et al. Pleural effusions in the medical ICU, prevalence, causes and clinical implications. Chest 1997 Apr;111(4):1018- 1023.
10. Azoulay E. Pleural effusions in the intensive care unit. Curr Opin Pulm Med 2003 Jul;9(4):291-7.
11. Brixey AG, Luo Y, Skouras V. et al. The efficacy of chest radiographs in detecting parapneumonic effu-sions. Respirology; 2011; 16(6): 1000-1004.

Recibido: diciembre 15, 2015
Aprobado: febrero 23, 2016

Correspondencia:
Maria Antonieta Londoño
mariantol@hotmail.com