Familia Con Fenilcetonuria: Tratamiento-Manejo Médico
Simultáneamente se empezó el trámite correspondiente de contactar su servicio de salud en Boyacá (EPS a la que fue necesario poner una tutela para el tratamiento de los 4 hijos) para que dicha EPS continuara y garantizara el manejo, seguimiento y terapias.
El programa de seguimiento se hizo mediante visitas mensuales al lugar de residencia (vereda rural Tasco, del municipio de Sogamoso, Boyacá), de modo que unos controles se hicieron en el hospital de Sogamoso y otros en Tasco. Nuestro seguimiento contempló evaluación médico-genética y controles de pruebas bioquímicas específicas periódicas.
Se creó un programa de pedagogía a toda la familia, apoyados en un plan nutricional dirigido por una nutricionista especializada en errores innatos del metabolismo quien donó su tiempo. De esta manera se les explicó y se reforzó en cada visita, el impacto e importancia del manejo médico y nutricional de esa patología. (Lea también: Familia con Fenilcetonuria)
Resultados
Posterior al diagnóstico de los 4 hijos afectados y como ya se ha explicado, se inició manejo dietario apropiado específico para Fenilcetonuria, consistente en restricción absoluta de la ingesta de proteína de origen animal. Además se adicionó una suplementación de fórmula nutricional especializada de aminoácidos libre de fenilalanina.
Tras el manejo durante 6 meses, se comprobó una marcada mejoría en los sujetos # 1 y 3 con respecto al retardo del desarrollo psicomotor (RDSM), y en el retardo del lenguaje y en el control de las convulsiones en el sujeto # 2, aunque jamás se controlaron del todo al igual que sus síntomas de compromiso cognitivo, pues lastimosamente era una paciente de muy difícil manejo por el severo compromiso que ya tenía.
Por otra parte, pudimos documentar que el sujeto # 3 mejoró en atención, rendimiento académico y comportamiento; mientras que el sujeto # 4 evidenció una mejoría significativa de los síntomas de ansiedad y de su estado de agresividad, aunque su compromiso cognitivo también era severo y difícil de controlar.
Los controles de los 6 y 12 meses confirmaron en los 4 hijos afectados una importante disminución en la cuantificación de Fenilalanina por HPLC, aunque desafortunadamente jamás se lograron niveles bajos ideales.
Continuó observándose una mejoría al iniciar restricción de la ingesta proteica y una suplementación de otros aminoácidos, pero con el tiempo empezó a detectarse que la adherencia al tratamiento se veía comprometida por el manejo que hacía la abuela de los jóvenes, quien jamás comprendió la importancia del tratamiento y decidió darles proteínas a libre demanda cuando los tenía bajo su cuidado.
Como era de esperarse, la mejoría se hizo más notoria cuando se incentivó la ingesta de vegetales, frutas y otros derivados proteicos de origen vegetal.
Dado que se había dejado una conexión funcional entre la familia, los 4 afectados y el servicio médico de su región, a los 12 meses se suspendió la supervisión directa por parte del grupo de investigación y se entregó el manejo a la EPS que atendía la familia.
Se hizo una llamada telefónica tres meses después (15 meses de iniciado el manejo) y la madre dio alguna información general no muy específica, por lo que se planeó otra visita y se contactaron 3 meses después de la llamada anterior, para revaloración de la situación cuando se suponía estaban cumpliendo 18 meses de haber iniciado el manejo y el estudio observacional.
Lo primero que se encontró fue que los problemas de manejo y mantenimiento de la dieta eran mayores de lo que parecía, según datos obtenidos por información indirecta o telefónica.
Fue evidente que realmente la familia no había logrado mantener una adecuada adherencia al tratamiento en esos últimos 6 meses y que las cosas habían empeorado en el último trimestre, puesto que se les dificultó la adquisición de las frutas y verduras indicadas, por sus muy escasos recursos económicos, sumado a que su alimentación era escasa y basada prácticamente en harinas o tubérculos y al sabor de las fórmulas nutricionales especializadas.
Dicha situación empeoró cuando los padres vieron una pobre respuesta en el sujeto #2 y la EPS empezó a imponer muchos obstáculos para la entrega de la fórmula de preparados de suplementación de otros aminoácidos; por lo tanto, rápidamente hubo un abandono total del manejo nutricional y del tratamiento que se había dejado instaurado.
Si bien el equipo de investigación había recomendado continuar con el mismo manejo de manera indefinida, claramente no hubo un seguimiento o control médico y global adecuado por parte de su empresa prestadora de salud y la familia quedó al margen del sistema de salud.
Los 4 hijos abandonaron todo manejo, se retiraron nuevamente de la escuela, reaparecieron los síntomas neurológicos y el retroceso cognitivo y comportamental de la hermana mayor fue totalmente evidente; situación que ya ha sido reportada otras veces en la literatura científica en variados casos de abandono del tratamiento nutricional estricto (5).
Las secuelas y el deterioro volvieron a evidenciarse desde el primer mes de haber suspendido todo el manejo adecuado que habían llevado durante el primer año de observación y control. El equipo médico del estudio intentó contactos con su EPS, pero todo esfuerzo fue infructuoso.
Se trató de que los padres retomaran los manejos nutricionales, pero tampoco se logró la respuesta necesaria dada su situación de grandes dificultades económicas, los problemas de localización geográfica, los aspectos logísticos para ellos y el abandono social crónico al que esta familia venía siendo sometida.
Discusión
La frecuencia de Fenilcetonuria (PKU) y la morbilidad que conlleva, ha disminuido de manera importante, gracias a la detección temprana en neonatos, mediante diversos programas de tamizaje que se han establecido en muchos países; el enorme impacto de esa detección temprana de la enfermedad, es el hecho de que permite iniciar a tiempo una adecuada restricción dietaria y complementar esto con preparados de aminoácidos libres de fenilalanina desde el momento en que el bebé nace sin necesidad de suspender lactancia materna (3,6,15-19).
Un niño afectado que no reciba tratamiento y manejo oportuno, desarrollará la sintomatología clásica de la PKU. Principalmente se evidencian anormalidades en el EEG debido al daño del sistema nervioso central, como por ejemplo alteración de la mielinización cerebral y síntesis alterada de neurotransmisores.
Suele encontrarse al examen físico de estos niños una variedad de signos neurológicos llamativos, tales como microcefalia, epilepsia, temblor, retardo mental con coeficientes menores o iguales a 50, en las extremidades es evidente la espasticidad y signos extrapiramidales, acompañado todo el cuadro de anormalidades comportamentales del tipo ansiedad, comportamiento autístico, hiperactividad y agresividad (1,3,5).
Adicionalmente suele notarse eczema cutáneo debido a la excreción aumentada de fenilalanina y sus metabolitos, con una clásica hipopigmentación cutánea, pelo e iris, debido principalmente a la inhibición secundaria de la tirosina (3,4,5).
Ahora bien, la sintomatología clínica disminuye sustancialmente en los casos manejados con restricción dietaria adecuada y oportuna, lo cual es sumamente importante para una enfermedad cuya incidencia en la población caucásica es de 1:4.000 a 21.000 RN con un promedio de 1:10.000 NV, según la región (1, 4).
El manejo dietario en PKU, busca primordialmente reducir niveles sanguíneos de fenilalanina, pues de esta manera se previene el daño cerebral propio de esta patología (1,4,5, 17-19). Las recomendaciones nutricionales en estos casos, se centran en una ingesta lo más reducida posible de proteínas de alto valor biológico y el grado de esa restricción, dependerá de los niveles sanguíneos de fenilalanina que hubiese tenido el paciente al momento del diagnóstico.
Deben realizarse controles específicos según edad del paciente y durante el primer mes de edad por ejemplo, controles cada semana hasta lograr los niveles óptimos según la edad (6,8).
El otro pilar clave del tratamiento en esta patología, es la utilización de fórmulas nutricionales especializadas de aminoácidos libres de fenilalanina, las cuales ya cuentan con registro Invima en Colombia; aunque han mostrado sus bondades, se sabe que en la práctica muchos niños tienen serias dificultades para que sus entidades prestadoras de salud se los suministren (1,4,5,9,10).
Las siguientes son disertaciones y consideraciones médico-socio-bioéticas que este caso permite hacer y que ameritan un análisis puntual:
1. En primer lugar, enfatizamos el hecho aberrante de que en nuestros días se haya encontrado una familia con 4 hijos tan severamente afectados, cuando en el mundo entero hace mucho tiempo se trabaja en evitar que este tipo de pacientes con enfermedades metabólicas genéticas prevenibles, lleguen a estos niveles de compromiso tan severos.
Los tamizajes neonatales empezaron desde los años 60 y con ellos se puede hacer la identificación y tratamiento oportuno de este y otros errores innatos del metabolismo. Resulta casi surrealista pensar que, en pleno siglo XXI, pasen desapercibidas para un sistema de salud cuatro personas de una misma familia que van mostrando un deterioro físico y mental progresivo y que no se tomen acciones oportunas para evitar estas secuelas tan lamentables.
Se preguntan los autores ¿dónde están las autoridades responsables de definir programas de tamizajes neonatales, con los que se hubiera podido hacer una detección temprana de una enfermedad devastadora como esta?. La tarea médica es muy sencilla: se trata de prevenir la instauración de secuelas irreversibles de este tipo de patologías que pueden ser tratadas, manejas y controladas si se diagnostican en el periodo neonatal (11, 12, 13, 14).
2. El segundo punto a discutir es el hecho de que una vez iniciado un manejo y tratamiento adecuado, el sistema de salud rural que le correspondía atender esta familia, no haya sido capaz de continuar el tratamiento, e impunemente, haya negado recursos y hubiese permitido la reversión de toda la mejoría lograda en un año de tratamiento. Es una omisión imperdonable, que raya en negligencia, con lo que claramente se vulneran todos los derechos que esta familia tiene.
3. De lo anterior surge el tercer punto de análisis en este caso. Nuestro sistema de salud colombiano, no sólo es responsable del diagnóstico, el manejo y el tratamiento, sino que también debe responder por programas de educación, pedagogía, prevención y promoción de salud en afectados y familiares, para lograr una verdadera adherencia a los tratamientos.
Más aún, le corresponde y es un deber médico y ético, propender por capacitar al personal de atención primaria y secundaria de todo el territorio nacional, en el tema de enfermedades raras que suelen ser de alto costo y con consecuencias devastadoras. No en vano se han llamado también enfermedades huérfanas, ultrararas, olvidadas y otros apelativos similares, que por sí solos ya describen el drama que significa padecerlas.
La situación reportada en nuestro estudio actual, habla del atropello social crónico al que nuestra población puede estar siendo sometida, y demuestra cómo su bajo nivel socioeconómico, educativo y cultural los pone en una clara situación de vulnerabilidad, empeorada por la triste realidad de la ineficiencia de un sistema de salud que no actúa como debe ser.
Se plantea la pregunta de si realmente lo que pasa es que estamos enfrentados a la pérdida del “deber ser” de la medicina actual. No se encuentra explicación para que haya daño neurológico irreversible en 4 hijos de una misma familia, y no hay explicación para la ausencia de un diagnóstico temprano y la falta de un manejo y tratamiento oportuno.
¿Se puede simplemente culpar al hecho de que viven en una zona rural muy apartada? ¿Puede decirse que su bajo nivel educativo explica y disculpa esa situación? ¿O acaso que su falta de recursos económicos fueron los responsables de lo que ocurrió? ¿Quizá que la familia tuvo la culpa al no mantener adherencia al manejo nutricional? ¿Qué pasa con un sistema de salud que no ofrece facilidad para obtener tratamientos de enfermedades raras?
La Fenilcetonuria (PKU) es una de las pocas enfermedades genéticas que puede llegar a tener un tratamiento exitoso y verdaderamente preventivo de las graves secuelas que implica esa alteración metabólica (2,11,12,16).
Es esa la principal razón para que la PKU amerite una discusión de fondo y un planteamiento claro sobre cómo debe ser manejada dentro del sistema de salud de nuestro país. Es imperioso que el personal del área de la salud, médico y paramédico de todo el territorio nacional, esté alerta a identificar y diagnosticar tempranamente este tipo de enfermedades, para instaurar de inmediato todas las acciones médicas correspondientes que tiendan a minimizar el impacto de este tipo de patologías.
Consideraciones Éticas:
Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones y Ética de la Pontificia Universidad Javeriana (Acta No.02-2011). Se obtuvo la firma del consentimiento informado en cada uno de los sujetos que entraron al estudio.
Agradecimientos
A la Fundación Derecho a la Desventaja (Fundalde) por la colaboración global en el proyecto; al Instituto de Genética Humana (IGH) de la Pontificia Universidad Javeriana (PUJ) por la financiación recibida; al Laboratorio de Genética del Hospital de La Victoria por la colaboración en unas pruebas de laboratorio, y a Metabólica SAS por el tratamiento que le donó a los pacientes durante un año.
Declaración de Conflicto de Interés
Los coautores declaran no tener conflicto de interés alguno con entidades privadas o públicas para la presente publicación.
Financiación
El proyecto “Caracterización clínica, bioquímica y genética de una familia con Fenilcetonuria (PKU) procedente del departamento de Boyacá” ID # 00004472, fue financiado por el Instituto de Genética Humana de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Referencias
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3. Scriver C, The PAH Gene, Phenylketonuria, and a Paradigm Shift, HUMAN MUTATION 28(9): 831-45, 2007
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Recibido: Junio 20, 2015
Aprobado: Agosto 31, 2015
Correspondencia
Marta L. Tamayo
mtamayo@javeriana.edu.co
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