Epidemiología del cáncer de tiroides, Discusión

Crea controversia la aseveración de que la inci­dencia del cáncer de tiroides se ha incrementado de manera universal. Este aumento en la incidencia ha sido documentado en todas las áreas geográficas, en ambos sexos y en todas las edades, aunque el grado de incremento varía en las diferentes regio­nes.

La evidencia indica que el tipo de cáncer de tiroides que ha incrementado sustancialmente su frecuencia es el tipo papilar, sin cambios significa­tivos en la frecuencia de los otros tipos y variantes histológicas; si bien el aumento en la frecuencia es para todos los tamaños, es más evidente en tumo­res <1 cm (microcarcinomas) aunque también es cierto que la información derivada de la histología tumoral actualmente es más precisa y completa, originando una menor frecuencia en las categorías denominadas como inespecíficas/desconocidas.

Dos tendencias explican de una manera sus­tentada dicho incremento; la primera se determina por el aumento en la capacidad de detección del cáncer de tiroides, más que por un aumento real de la incidencia, mientras que la segunda establece que existe un incremento real en la incidencia de cáncer de tiroides.

Si se tiene en cuenta que las estrategias de identificación y diagnóstico de la enfermedad nodular tiroidea han contribuido a establecer que la tasa de prevalencia de nódulos tiroideos en la población encontrados de manera incidental es del 67% con ecografía de cuello y del 15% con otro tipo de imágenes (Tomografía Axial Computadorizada y Resonancia Nuclear Magnética).

Es muy probable que dicho incremento en el número de casos de cáncer de tiroides se deba a un mayor acceso a esos métodos diagnósticos (55), incluyendo la realización de la ultrasonografía como método de tamizaje de enfermedad tiroidea (en hipotiroidismo e hipertiroidismo), lo cual permite documentar un mayor número de nódulos tiroideos susceptibles de estudio citológico, creando al final un “sobrediagnós­tico”, detectando el cáncer de tiroides en un estadío precoz.

Las consecuencias del “sobrediagnóstico” involucran el hecho de rotular a una persona con un diagnóstico a lo largo de su vida de una manera innecesaria, además de someterla a tratamientos costosos y a aumentar su preocupación y estrés, lo cual no se traduce siempre en una mejoría de la supervivencia.

El “sobrediagnóstico” ocurre cuando una condición en salud que ha sido diagnosticada podría de un modo u otro no causar síntomas o la muerte; esta definición incluye aquellos cánceres de muy lento crecimiento o no-progresivos.

Cuando se documenta un aumento en su incidencia, con frecuencias estables de mortalidad –como se reporta en cáncer de tiroides– el “sobrediagnóstico” es una explicación posible, incluso puede originar cerca del 50% del aumento en la incidencia de cáncer de tiroides.

El paciente “sobrediagnosticado” no debe confundirse con el concepto de “falso-positivo” en el cual se rotula con diagnóstico de cáncer cuando en realidad no lo posee; por el contrario, el “sobre-diagnosticado” cumple completamente con los criterios histopatológicos para cáncer.

Los dos prerrequisitos para la presencia de “sobrediagnóstico” en cualquier tipo de cáncer son: la existencia de un reservorio de una enfermedad silente, y la presencia de actividades que conlle­van a su detección (principalmente el tamizaje de cáncer); si se tiene en cuenta lo anterior, el cáncer de tiroides cumple con los criterios establecidos, puesto que tiene una lenta progresión y rara vez causa la muerte.

Por otra parte, el incremento en la exposición a factores medioambientales (radiación ionizante, cósmica, pesticidas, solventes, carcinó­genos), al igual que el incremento en la frecuencia de enfermedad tiroidea autoinmune, el sobrepeso y la obesidad, y la ingesta de yodo (especialmente en países donde la deficiencia de yodo preexistente ha sido suplementada) han sido asociados con la presencia de varios tipos de cáncer, incluyendo el de tiroides, y puede perfectamente explicar el aumento en la incidencia del mismo.

Sin embargo, establecer que una u otra tendencia explica por completo el aumento de dicha incidencia sería restarle la importancia manifiesta de la contraparte, por lo que la explicación más loable es que ambas tendencias son aditivas y complementarias (56-61).

El incremento marcado en la frecuencia de carcinoma papilar puede también ser explicado (al menos en parte) por el cambio en los criterios diagnósticos que se tenían en cuenta hasta 1988, cuando un nuevo sistema de clasificación, propuesto por la OMS, fue recomendado para reclasificar las características de carcinomas con arquitectura folicular, pero con hallazgos nucleares típicos de carcinoma papilar como carcinomas papilares, pudiendo aumentar de manera artificial las tasas de incidencia de cáncer papilar de tiroides.

Esta clasificación sustituyó a la publicada en 1974, las diferencias entre las dos clasificaciones hasta entonces fueron: eliminar los subtipos de carcinomas indiferenciados, una revisión de los tumores no-epiteliales y miscelá­neos, y el reconocimiento de que la gran mayoría de aquellos tumores previamente diagnosticados como “carcinomas de células pequeñas” de la tiroi­des son linfomas malignos.

Ambas clasificaciones no consideraron ciertos subtipos como entidades tumorales (carcinoma de células altas, insular, columnar, esclerosante difuso o variante folicular difusa del carcinoma papilar y carcinoma de células de Hürthle) aunque realmente mostraban diferencias sustanciales desde los tipos de carcinoma papilar y folicular clásicos (62-64).

Por otro lado, el aumento en la incidencia es notoriamente acentuado en países con altos in­gresos, respecto de aquellos con bajos ingresos, donde la población tiene menos posibilidades de empleo y de accesos a los estamentos de salud, reflejando una probable asociación entre el acceso a los sistemas de salud y el aumento en la incidencia de cáncer papilar (65).

La mejor estrategia para evaluar la frecuencia de cáncer en la población es a través de los Re­gistros de Cáncer de Base Poblacional, los cuales se definen como sistemas de información que recogen, almacenan, analizan e interpretan datos de todos los casos de nueva aparición de cáncer que ocurren en una región geográfica definida.

Un registro de cáncer hace alusión a un trabajo estandarizado, que produce datos acerca de la incidencia y prevalencia de cáncer basados en la población. Para asegurar la validez de los datos, un número de fuentes son rutinariamente adquiridas y comparadas, las cuales incluyen altas hospitala­rias, historias clínicas, archivos de patología y de mortalidad.

Estos registros pueden funcionar de manera activa cuando un personal adscrito busca la información visitando y revisando las fuentes, o de manera pasiva, cuando las fuentes recolectan y envían a la oficina central del registro la información.

Cuatro aspectos en general son tenidos en cuenta al evaluar los registros de cáncer: La comparabilidad, que se refiere al acuerdo entre los lineamientos o estándares internacionales y las definiciones, prác­ticas de clasificación y codificación aplicadas por el registro en cuestión; la exhaustividad, que se define como la condición en la que todas las neoplasias malignas que cumplen con la definición de caso registrable son incluidas en la base de datos del registro poblacional de cáncer, y pueden evaluarse por medio de métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos; la validez, que se define como la proporción de casos en un registro poblacional de cáncer con un determinado atributo –como morfo­logía, sexo, edad, etc.– y que realmente poseen dicho atributo; y la oportunidad (66-69).

En Sudamérica son pocos los registros de cán­cer basados en la población; en países como Chile, se encuentran subregistros que se traducen en una subestimación del cáncer de tiroides, explicada por un registro incompleto de casos, atribuible a que no participaron en el estudio todos los centros de anatomía patológica del país.

De igual forma, en Brasil se documenta un subregistro de la frecuencia del cáncer de tiroides, explicada por las dificultades en el acceso a los sistemas de salud y a la calidad de datos en los registros existentes de cáncer.

En Colombia, aún no ha sido implementado el sistema nacional de información en cáncer, y la notificación de neoplasias malignas no es obligatoria, excepto para las neoplasias en población infantil, lo que ha originado un subregistro global y por algunas localizaciones del cáncer.

Además, se documen­tan inconsistencias entre la base del diagnóstico y los hallazgos histológicos de los diferentes tipos de cáncer. Según GLOBOCAN, y los resultados de los registros poblacionales (incluyendo el de Antioquia), la frecuencia de cáncer de tiroides se ha ido incrementado de una manera continua, específicamente en las mujeres, situación que con­cuerda con la tendencia mundial, que presenta un aumento en la incidencia de cáncer diferenciado de tiroides, predominantemente de tipo papilar.

Dicho incremento, junto a una tasa estable de la tasa de mortalidad sugiere un incremento en el número de casos detectados más que un incremento real en la incidencia de cáncer de tiroides. Es proba­ble que exista un “sobrediagnóstico” de cáncer tiroideo en nuestro medio, debido al aumento en la frecuencia del diagnóstico de microcarcinomas, explicado por una mayor accesibilidad a métodos imagenológicos como la ecografía de cuello y al aumento exponencial en la indicación de Aspiración Con Aguja Fina (ACAF).

Lo anterior puede explicarse como un “efecto periodo” definido como un cambio en la tasa de una condición que afecta a toda la población en algún momento del tiempo, independientemente de la edad y de la cohorte de nacimiento, reflejando en este caso un incremento en las tasas de tamizaje imagenológico y citológico en enfermedad nodular tiroidea (70,71).

Finalmente, la incidencia de cáncer de tiroides puede ser un reflejo de marcador socioeconómico, ya que no todos los segmentos de una población pueden beneficiarse de igual manera de los pro­cesos de tamizaje; esas diferencias, apreciadas en la incidencia de cáncer de tiroides en regiones geográficas como Amazonas, Chocó, Guajira y Putumayo, por mencionar algunos, se pueden explicar por una menor oportunidad de acceso a los sistemas de salud.

Conclusión

El cáncer de tiroides es una entidad que ha aumentado su frecuencia a nivel mundial, espe­cialmente el tipo papilar y en el tamaño rotulado como microcarcinoma. Es muy probable que dicho aumento en la incidencia se deba a un estado de sobrediagnóstico, originado por un mayor acceso a procedimientos diagnósticos, y en algunos casos por un mayor acceso a los diferentes sistemas de salud.

En Sudamérica, la información es insuficiente e incompleta, con países como Brasil, Colombia y Chile, donde la formación de registros de cáncer de base poblacional ha permitido conocer más a fondo la frecuencia y las tasas de mortalidad del cáncer de tiroides, existiendo todavía un subregistro notorio entre los diferentes países y regiones.

En algunos sitios, además del sobrediagnóstico, otros factores medioambientales como la ingesta de yodo pueden influenciar la frecuencia del cáncer de tiroides.

Conflicto de intereses

Los autores del presente estudio declaran no tener conflicto de intereses en la realización de la búsqueda de la información y en la elaboración del manuscrito final.

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Recibido: Abril 2, 2015
Aceptado: Abril 16, 2015
Correspondencia:
HernandoVargas Uricoechea
hernandovargasuricoechea@gmail.com