Cáncer de Mama en Colombia, Diagnóstico

Las mujeres consultaron más frecuentemente por presencia de masa (77%) en un hospital universitario (21), hallazgo también encontrado en un estudio descriptivo en la ciudad de Bogotá (10), que encontró que en el 81.3% de las mujeres, la primera consulta se originó por un síntoma y en 8.5% el cáncer se detectó como parte de una prueba de tamizaje. La mediana de tiempo desde la primera consulta y el diagnóstico fue de 91 días (IC95%:82-97 días; rango: 0,2-2.138). En 49.5% de las mujeres el diagnóstico se hizo en un tiempo de tres meses o menos, en 26.1% se demoró entre 3 y 6 meses y en 24.4 % se demoró más de seis meses. El diagnóstico se hizo más rápido en las mujeres con mayor educación (universitaria y posgrado), en aquellas afiliadas al régimen especial de salud y al régimen contributivo, en el estrato socioeconómico más alto y en sospecha por tamizaje. Esta inequidad también se encontró en un seguimiento retrospectivo a mujeres en tratamiento por esta patología en Bogotá, Cali, Medellín, Bucaramanga y Barranquilla entre enero de 2005 y junio de 2006(22). Comparadas con las afiliadas al régimen contributivo, tuvieron menor probabilidad de acceso real a una mamografía para detección temprana las afiliadas al régimen subsidiado (OR=0,46; IC95%=0,26- 0,72) y las pobres sin seguro de salud (OR=0,36; IC95%=0,13–0,65). Además, el nivel educativo se asoció con el acceso real a esta prueba ya que, comparadas con las alfabetas, las analfabetas tienen menor probabilidad de usar una mamografía de detección (OR=0,13; IC95%=0,02-0,30). Mediante un modelo de simulación, González evaluó la utilidad de un programa organizado de cribado mamográfico en Bogotá, Colombia, encontrando que es costo-efectivo adelantar un programa de cribado mamográfico bienal con cobertura mayor al 50%, obteniéndose reducción en la mortalidad que se hace más notoria desde el tercer ciclo del esquema evaluado(23). En el desarrollo de este estudio se tuvo en consideración que en Colombia no se recomienda adelantar un cribado organizado a nivel nacional dada su geografía quebrada, mal estado de las vías, bajo acceso a los servicios de salud, situación de orden público en algunas zonas en las cuales no se podría acceder para un programa organizado y desde el punto de vista de la enfermedad, una incidencia, menor que la reportada en los lugares donde ha sido realizada una evaluación de la mamografía como prueba de cribado; pero se pueden contemplar varios sitios con la infraestructura necesaria para soportar un programa de este tipo, siendo posiblemente Bogotá, la ciudad donde se podría lograr un mayor beneficio dada la mayor incidencia de carcinoma mamario y la existencia de recursos humanos y físicos que garantizan la continuidad en la atención (24).

En el análisis de un registro institucional de cáncer, González reportó edad promedio de 59 años, el 18% tenía menos de 50 años. El carcinoma ductal infiltrante con el 84,1% de los casos fue el tipo histológico más frecuente. La distribución según estadios concentró el mayor número de pacientes en los estados 0 al II en el 62,7% y los tumores midieron más de 2 centímetros en el 78% de ellos (25). En la Unidad Oncológica del Country en Bogotá, Colombia, se diagnosticaron 112 pacientes con carcinoma in situ (8,4%). El 50,8% de ellas se incluyó con impresión clínica de estados tempranos (I, IIA), mientras que los estados avanzados (IIB, IIIA, IIIB, IV) representaron el 40,7% (26) y en el Centro Javeriano de Oncología, Hospital Universitario San Ignacio predominaron los tumores ductales (91%) siendo los estadios clínicos más frecuentes IIIB (25%), IIA (17%), IIB (16%) y I (16%)(21).

Tratamiento

En un estudio transversal de calidad de vida en mujeres en tratamiento de cáncer de mama, la calidad de vida fue mejor en las mujeres con mayor nivel de escolaridad, las afiliadas al régimen contributivo en salud, las que recibían apoyo por parte de familiares, las que provenían del nivel socioeconómico alto y las que tenían como soporte para afrontar la enfermedad sus creencias personales (religiosas y espirituales). Pertenecer a un nivel socioeconómico bajo y ser escéptica constituyeron factores de riesgo para obtener puntajes menores en la calidad de vida (27).

Una carta al editor, revisa la utilización de azul de metileno en la determinación del ganglio centinela en casos del Hospital Universitario San Ignacio, encontrando una tasa de identificación de 98.7%, recomendando su uso para hospitales con recursos limitados (28). También en el mismo lugar se hizo un análisis, para determinar las variables asociadas con la infección del sitio quirúrgico en el cáncer de mama encontrada en el 19.1% de los casos, que resultó asociada con el índice de masa corporal elevado (P=0.001), historia de diabetes mellitus (P<0.0001) , fumadora (P<0.0001) , problemas en la piel l (P<0.0001), estado clínico avanzado (P=0.003) y tratamiento neoadyuvante (P=0.003). La cirugía conservadora tuvo menos riesgo de infección al compararla con procedimientos radicales((mastectomía y mastectomía con reconstrucción inmediata) (P=0.0001)(29).

González reportó que el tratamiento más frecuente fue la cirugía realizada en 184 pacientes (83,6 %), quimioterapia en 132 pacientes (60 %), radioterapia en 84 (38,2 %) y hormonoterapia en 90 pacientes (40,9 %). Además de estos tratamientos, 208 pacientes (94,5 %) recibieron algún otro tratamiento como psicología, rehabilitación, cirugía plástica o psiquiatría. La indicación de tratamiento con cirugía (58,3 %) o quimioterapia (13,9 %) fue menor en las mujeres mayores de 69 años que en las más jóvenes, mostrando diferencias estadísticamente significativas p<0.05 las cuales no se encontraron en la distribución por estados (25).

En una evaluación de los resultados de pacientes con cáncer temprano de mama tratadas con cirugía conservadora y teleterapia entre 2003 y 2004 en el servicio de radioterapia del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia(30), se encontró una supervivencia global a 5 años del 92,9%; la supervivencia libre de recaída locorregional, del 88,4%; y la supervivencia libre de enfermedad, del 79,8% , que al compararlas, muestran que las cifras de supervivencia global y libre de enfermedad son similares a las reportadas pero la supervivencia libre de recaída locorregional resulta inferior(definida como una censura de intervalo, la diferencia entre el momento de finalización del tratamiento de radioterapia y la mitad del período entre el último control sano y el control en el que se detectó la recaída locorregional). Este mismo análisis se hizo para cáncer localmente avanzado de mama tratadas con mastectomía y teleterapia(31); la supervivencia libre de recaída locorregional a cinco años fue de 88.,8%, la supervivencia libre de enfermedad fue de 63,3% y la supervivencia global fue de 84,4%, con lo cual concluyen que los datos de supervivencia libre de recaída locorregional son similares a los reportados en la literatura y que la reconstrucción mamaria se asoció con un aumento en el peligro de recaída locorregional.

Para describir la historia natural de la enfermedad y modelar los tratamientos para evaluar el costo-efectividad para Colombia del anastrazol comparado con el tamoxifeno, como terapia inicial por cinco años en mujeres posmenopáusicas con cáncer temprano de mama y receptor hormonal positivo, se utilizó el modelo de Markov concluyendo que resulta recomendable para Colombia continuar con el tamoxifeno por cinco años (32).

Conclusiones

Los artículos revisados permiten tener una visión integral sobre el cáncer de mama en Colombia. En ellos se puede verificar que hay limitaciones en la prestación del servicio de atención en salud para esta enfermedad, primera causa de muerte en las mujeres con cáncer en el país, y se identifican factores de riesgo con significancia estadística como la nuliparidad, niveles altos de inactividad física, exposición a DDE y para el cáncer genético se encontraron mutaciones fundadoras. También se han publicado artículos sobre diagnóstico y tratamiento con hallazgos de inequidad en el servicio de salud por una atención más rápida en las mujeres con mayor educación (universitaria y posgrado), en aquellas afiliadas al régimen especial de salud y al régimen contributivo, en el estrato socioeconómico más alto y en sospecha por tamizaje. La consulta se hace principalmente por síntomas, no sobre resultados de cribado como sería lo deseable y sobre lo cual ya existen estudios para Bogotá, la capital de Colombia. Existen también contribuciones sobre el manejo quirúrgico y adyuvante extrapolables a las condiciones del país. Sin embargo, para el caso de la determinación del ganglio centinela con azul de metileno, en Colombia mediante la revisión de la mejor evidencia disponible, el acuerdo CRES 029 de 2011 incluyó en el Plan Obligatorio de Salud (POS) la extirpación del ganglio centinela con radiomarcación que se considera el procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de mama.

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Recibido: Octubre 10, 2014
Aprobado: Diciembre 12, 2014

Correspondencia:
Mario González Mariño
marioar90@hotmail.com