Artículo Científico: Medicamentos para la Diabetes Tipo 2

Lo Nuevo y Lo Tradicional

Académico Dr. Alfredo Jácome Roca*

Al fijar su posición sobre la atención médica de la diabetes según estándares aceptados en 2007, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda tratamientos clásicamente conocidos1. Como dicha guía fue publicada en medio de la avalancha de nuevos productos para una enfermedad que afecta más de veinte millones de americanos, y la padecerán trescientos treinta millones de personas a nivel mundial en 2025, algún experto declaró que las susodichas guías ya estaban desactualizadas al momento de salir ¿Será esto cierto?

La industria farmacéutica invierte millonarias sumas en investigación de productos para la diabetes y para muchas otras dolencias que a menudo también padecen los diabéticos, que generalmente intentan reproducir la situación fisiológica del control de la glicemia. (Lea también: Medicamentos para la diabetes tipo 2, Amilinomiméticos)

Así aparecen análogos, inhibidores enzimáticos, hormonas mejoradas, hipoglicemiantes que además reducen el peso del enfermo, etc. Infortunadamente en este campo –como en muchos otros- no es infrecuente que por alguna razón resulte un fiasco, o que algún estudio posterior descubra que no era tan bueno como se decía, o quizás no era superior a genéricos que hace tiempo están incorporados en la práctica médica.

Como en nuestro medio tenemos la tendencia a estar en la penúltima moda, no es raro de que para cuando el producto vaya a introducirse en el país, perfectamente podría estar ya desacreditado.

Sin embargo es conveniente analizar los nuevos tratamientos farmacológicos para la diabetes (e incluso para la obesidad) en términos objetivos. Es posible que en un número de casos resulten de ayuda en el manejo del complejo síndrome metabólico y de la diabetes mellitus tipo 2 misma.

  Figura 1

El manejo integral de la diabetes –e incluso su prevención- considera la educación, el ejercicio físico y la dieta, además de la farmacoterapia2. Una enorme cantidad de diabéticos ignora en qué consiste su enfermedad, cómo cuidarla, cuáles son las complicaciones que podría tener y cómo prevenirlas o retardarlas.

Está claro –por los estudios DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prevention Diabetes Study) -que tanto los pacientes con diabetes tipo 1 como los con la tipo 2, tienen un mejor pronóstico3,4 si mantienen glicemias normales según el autocontrol con tiras reactivas (Figura 1), o con cifras de hemoglobina glicosilada (que debe medirse cada dos a tres meses) que sea inferior a 7% según la ADA o menor a 6.5% según la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.

Uno de los más importantes estudios fue el UKPDS, básico para el manejo integral del diabético tipo 2. Las implicaciones más importantes de este estudio tuvieron que ver con las complicaciones micro y macrovasculares.                                                                                                                                 

El primer tipo de complicaciones (predominantemente la necesidad de usar la fotocoagulación con láser debido a retinopatía) se reducen en un 25% cuando la Hb A1c es 7% comparada con 7.9%. Por cada 1% de reducción de Hb A1c existe una disminución del 35% en el riesgo de complicaciones microvasculares.

El riesgo macrovascular (coronario, cerebral, miembros inferiores) no parece tener relación con el control de la glicemia (sí el riesgo de neuropatía), sino con factores de riesgo como la hipertensión arterial, hiperlipidemia y tabaquismo.

Al contrario de lo que se pudo haber pensado en estudios anteriores, ni la insulina ni los hipoglicemiantes orales incrementan el riesgo macrovascular, y la metformina lo reduce en obesos. Un control vigoroso de la hipertensión reduce los eventos macro y microvasculares.

Cumplir la meta de la hemoglobina glicosilada –o la más baja posible que no cause daños indebidos, como eventos hipoglicémicos- debe ser el objetivo del médico tratante. La relación riesgo-beneficio del control agresivo de la glicemia es menor en pacientes de edad avanzada, si tienen una enfermedad asociada de mucho significado clínico o tiene complicaciones diabéticas muy marcadas.

Además del automonitoreo frecuente con glucometrías y de la medición bimensual de la concentración de hemoglobina glicosilada, otros exámenes que deben hacerse con variable periodicidad son:

✓ determinación de microalbuminuria (marcador de nefropatía diabética)
✓ perfil lipídico
✓ determinación de creatinina
✓ toma del peso y de la tensión arterial
✓ examen de los miembros inferiores (y en particular los pies)
✓ medición del perímetro abdominal
✓ determinación del Índice de Masa Corporal
✓ examen de la retina por un especialista.

El ejercicio físico no debe ser menor a caminatas rápidas de por lo menos media hora por tres días a la semana o más, teniéndose en cuenta que si la persona se aplica insulina o toma hipoglicemiantes, un ejercicio exagerado (aplica más a los jóvenes), puede resultar en hipoglicemia.

La dieta evitará los azúcares refinados, deberá ser fraccionada, con volúmenes similares para las tres comidas principales (más tres pequeñas meriendas entre las comidas), en las mismas horas del día, evitando omitir alguna comida, o hacer una de ellas muy voluminosa.

Se recomiendan frutas (no jugos) y verduras, moderación en harinas y grasas, y una proteína con cada comida principal. Como la mayoría de los diabéticos adultos tienen problema de sobrepeso, es necesario reducir la ingesta total de calorías según el peso ideal y la actividad física.

Algo muy importante en el manejo de los diabéticos es la educación sobre la enfermedad, ya que es frecuente que el enfermo niegue su enfermedad y –en vista de que se siente aceptablemente bien- descuide su control, lo que inexorablemente lo llevará a las complicaciones crónicas, a una mala calidad de vida y a la muerte. El éxito del tratamiento depende mucho de la disciplina del paciente.

Hipoglicemiantes orales tradicionales5

Biguanidas

Estos medicamentos disminuyen la producción hepática de glucosa y ayudan en algo a la pérdida de peso y a la reducción de los niveles lipídicos; pueden también mejorar la resistencia a la insulina (mejorando la captación periférica de la glucosa) y disminuir la absorción intestinal de glucosa.

La única biguanida presente actualmente en el mercado es la metformina (Glucophage) y se da en dos o tres dosis como monoterapia o terapia combinada con otros hipoglicemiantes como la glibenclamida, las tiazolidíndionas (o glitazonas), y la insulina. Se acostumbra darlas con o después de las comidas –para mejorar la tolerancia gástrica- y hay preparaciones de 500 mg tres veces al día, o de larga acción (850 a 1000 mg dos veces al día).

La ADA la recomienda como de primera elección, incluso en el momento del diagnóstico (si el paciente no está cetoacidótico) o aún si no es obeso; se puede usar en pacientes con intolerancia a la glucosa y aumento de peso, o en las mujeres con síndrome de poliquistosis ovárica.

No se debe usar en los pacientes con falla hepática significativa o renal (en este último caso porque se elimina por el riñón), o en falla cardíaca descompensada, por el riesgo de acidosis láctica. La metformina también ha sido usada en los grandes estudios sobre la diabetes tipo 2. La dosis máxima es de 2550 mg diarios.

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· Internista-endocrinólogo, de la consulta externa de la Asociación Colombiana de Diabetes.