Cirugía de Hígado por Metástasis, Resultados y Discusión

La Historia Natural de las metástasis hepáticas por cáncer colo-rectal sin tratamiento, tienen un pronóstico muy malo: es así como los trabajos realizados antes de perfeccionarse el tratamiento quirúrgico, mostraba una supervivencia media de 5 a 10 meses, y la sobre vida a 5 años era de 0. Los pacientes, una vez diagnosticada la metástasis, fallecen el 30%, y el 70% de las muertes restantes se atribuye a enfermedades concomitantes.

Los trabajos de Foster1 durante los años 70, mostraron que la resección de las metástasis únicas o limitadas a un lóbulo, se podría realizar en un 10 a un 30% de los pacientes sometidos a Laparotomía (Hemicolectomía), por cáncer de colon o recto.

Con esta cirugía se logró una sobre vida del 20% de los pacientes a 5 años, siendo esto un gran avance al compararlos con los anteriores resultados sin resección (cercana al 0%). Este mismo autor revisó la experiencia en 99 Instituciones de renombre Mundial durante 14 años en las que se practicaron 168 resecciones hepáticas, observando en 5 años una supervivencia del 20%.

Luego de esta experiencia inicial, algunos Centros Quirúrgicos fueron mejorando la técnica y se obtuvieron notables resultados en las resecciones hepáticas, disminuyendo su morbilidad y mortalidad, lo que les permitió ampliar las indicaciones.

Una de las mayores experiencias se obtuvo en el Hospital Universitario de Erlangen (Alemania), donde hubo un total de 1718 pacientes con metástasis a hígado de carcinoma colo-rectal, durante el período de 1960 a 1992 a los que se les practicaron 469 resecciones hepáticas (27,3%) . De estas resecciones 434 (25,3%) fueron realizadas con intento curativo, con seguimiento a largo plazo. La sobre vida a 5 años fue del 39%, a los 10 años del 24%, y a los 20 años fue del 18%.

TABLA 1. Resecciones Hepáticas por Metástasis Cáncer Colo-Rectal (2)

Resecciones Hepáticas por Metástasis

Otro aspecto destacado de esta experiencia fue la mortalidad operatoria del 4,4%, esta se redujo al 1,8% durante los últimos 3 años del período estudiado.También se encontró que el número de metástasis no afectaba la sobre vida si todas eran resecables.2 En 1996, se publicó la experiencia en varios centros médicos franceses, reunidos en la Asociación Francesa de Cirugía. Se revisaron 1568 historias clínicas a cuyos pacientes se les practicó resección hepática por metástasis de cáncer colo-rectal, encontrándose como factores pronósticos de supervivencia posterior, las siguientes:

– Edad del paciente.
– La metástasis de mayor tamaño.
– Los niveles de antígeno carcinoembrionario.
– El estado del tumor primario.
– El intervalo libre de enfermedad (2 años).
– El número de nódulos hepáticos.
– El margen de resección.

Así mismo encontraron como factores pronósticos de recurrencia posterior:

– La edad del paciente (mayor de 60 años).
– Extensión a la serosa por el cáncer primario.
– Invasión linfática del cáncer primario.
– Período libre de metástasis (2 años).
– Metástasis mayores a 5 cms.
– Más de cuatro metástasis.

La localización de las metástasis y la extensión de la resección, no fueron significativas. Con base en lo anterior, la misma Asociación Médica propuso un sistema de puntaje para establecer el pronóstico de los pacientes en la resección de cáncer colo-rectal metastásico, así:

– Grupo de bajo riesgo: aquellos pacientes que tienen de 0 a 2 factores pronósticos, teniendo estos una supervivencia del 79% a dos años.
– Grupo de medio riesgo: aquellos pacientes con 3 o 4 factores pronósticos, teniendo estos una supervivencia del 60% a dos años.
– Grupo de alto riesgo: aquellos pacientes con 5 a 7 factores pronósticos, con una supervivencia del 43% a dos años3.

A cada uno de estos factores de riesgo se le otorga un punto, y esto se relaciona con la sobre vida a 5 años (así los pacientes sin ningún factor de riesgo tendrán una sobre vida a 5 años del 60%, con tres factores de riesgo tendrán una sobre vida del 20%). Esto fue sustentado en la revisión de 1001 casos consecutivos de resección hepática por metástasis colo-rectal, en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York.

TABLA 2. Grado de Riesgo Clínico de la Recurrencia del Tumor

Grado de Riesgo Clínico de la Recurrencia del Tumor

Para otros investigadores, las recurrencias posteriores a la resección hepática, consecutivas a metástasis colo-rectal están directamente relacionadas con:

– Enfermedad extrahepática.
– Tumor bilateral (metástasis).
– Ganglios positivos en el tumor primario.
– Intervalo libre de enfermedad menor de 12 meses.
– Más de un tumor.
– Tamaño mayor de 5 cms.
– Antígeno carcinoembrionario mayor a 200 ng/ml.
– Inadecuada resección de los márgenes (positivo).
– Invasión microvascular.

Sin embargo, hay mucha controversia respecto a los factores predictores de recurrencia, pues otros autores han encontrado diferentes factores, como se resume en la tabla número 3.

TABLA 3.  Predictores de la Recurrencia Posterior a la Resección Hepática por Metástasis de Cáncer Colorectal

Predictores de la Recurrencia Posterior a la Resección Hepática


2 Schelle J, World J. Surg. 1995; 19: 59-71.
3 Nordlinger B., Association Francaise de Cirurgie. Cancer. 1996; 77: 1254-1262.

En la gráfica número 1, se observa la supervivencia después del tratamiento de la metástasis colo-rectal al hígado. La curva inferior representa el cálculo de supervivencia desde la resección hepática. La curva superior representa la supervivencia calculada desde el tiempo de la resección del cáncer primario colorectal.

Laparoscopia de Cáncer Hepatocelular

Escanografo escanografia con metastasis-hepatica

IMAG1. Escanógrafo. Escanografía con metástasis hepática.

Escenografía con metástasis múltiple de hígado

IMAG 2. Escanografía con metástasis múltiple de hígado. 

 Escanografía con metástasis múltiple de hígado

IMAGEN 3. Escanografía con metástasis múltiple de hígado.

Laparoscopia

IMAGEN 4.

En los últimos años, se ha recomendado el uso de la Laparoscopia para descartar enfermedad irresecable, en pacientes con lesiones sospechosas o con tres o más factores de riesgo de residivas

Laparoscopia de cancer hepatocelular

IMAGEN 5. Laparoscopia de Cáncer Hepatocelular

En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, se está utilizando la laparoscopia como método de estadifi cación en tumores hepatobiliares.

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