Investigación: La Rabia, Crónica de una Experiencia

Académico Dr. Elmer Escobar Cifuentes, DMV/Ms SP*

Prefacio

De tanto en tanto es preciso reescribir la historia no orque se hayan descubierto hechos nuevos, si no porque se perciben aspectos diferentes, porque el progreso conduce a puntos de vista que permiten percibir y juzgar el pasado desde ángulos nuevos. Goethe (Tomado de “Pasteur, Una Ciencia Un Estilo, Un Siglo”. Bruno Latour. 1995.)

Resumen

LA RABIA, CRÓNICA DE UNA EXPERIENCIA, presenta la situación de esta zoonosis en Colombia desde la década de los años 50 hasta el presente; se hace énfasis en la situación que se presentaba en la ciudad de Cali y municipios aledaños. Los datos muestran casos positivos de rabia en humanos y animales, número de personas expuestas e inmunizadas, los recursos disponibles y las estrategias que se desarrollaban para enfrentar esta grave enfermedad.

Igualmente se identifican las decisiones políticas, los esfuerzos y trabajos realizados por ministros de salud pública, investigadores y funcionarios sin cuya visión y participación no hubiese sido posible formular, establecer y ejecutar un programa exitoso, que logró casi eliminar los casos humanos en la actualidad.

La información utilizada son informes y documentos que son reproducidos, o mejor duplicados, como un homenaje a sus autores. El compromiso y dedicación de estos actores principales muestran cómo se inició, evolucionó e incrementó la producción de vacunas antirrábicas de uso humano y animal en el Instituto Nacional de Salud; el diagnostico de esta zoonosis, la elaboración y modificación de normas técnicas, para un adecuado manejo de las personas expuestas. Se destacan una serie de investigaciones realizadas en el Instituto Nacional de Salud, en la Universidad del Valle y en la Universidad de Antioquia, investigaciones que permitieron elaborar y modificar procedimientos, cambiar estrategias e influir en decisiones políticas y epidemiológicas a nivel nacional e internacional.

La investigación realizada por el Académico Dr. Carlos Sanmartín (q.e.p.d.) y su grupo en Cali que mostraba una situación insostenible; 42 casos humanos en el primer semestre de 1967, diagnosticados en su laboratorio y la gran mayoría de procedencia local, desencadenaron una serie de decisiones trascendentales para el control de la rabia en Colombia.

Se describe el programa Nacional de Control de Rabia y el desarrollo del programa piloto en el valle geográfico del río Cauca y los resultados alcanzados:

1. reducción de 25 a 0 casos humanos,
2. reducción de 436 a 8 casos rabia animal.
3. reducción de 5,330 personas mordidas a 3,755.
4. reducción de 4,079 personas tratadas contra la rabia a 935.

El éxito alcanzado por el modelo desarrollado fue reproducido a nivel nacional e internacional. Este modelo influyó significativamente en el cambio de las estrategias de control que se realizaban para esta enfermedad, en ese entonces.

En forma resumida se muestra la situación de la rabia transmitida por vampiros, zoonosis que ha adquirido gran trascendencia al reducirse el problema canino urbano. Finalmente se presenta la situación actual de la rabia en Colombia según el informe de evaluación externo realizado en el año 2003.

Palabras claves: Rabia, Zoonosis, Diagnóstico, Estrategias, Control, Impacto, Eliminación.

Cuando tomé la decisión de escribir el presente articulo para ser presentado a consideración de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, deseaba rendir un homenaje a la memoria de un grupo de profesionales y científicos visionarios que dedicaron sus vidas a la salud publica, especialmente en la búsqueda de las soluciones que se requerían para hacer frente a esta terrible enfermedad. El Dr. Hernando Groot y el Dr. Jorge Boshell (1) en su historia de la virología en el Instituto Nacional de Salud, haciendo referencia al Laboratorio Sampér Martínez comentan:

Laboratorio Samper Martínez

“Al reunirse Bernardo Samper Sordo con Jorge Martínez Santamaría en 1917, para establecer, sin ayuda alguna distinta a sus propios recursos un laboratorio de salud que denominó Laboratorio de Higiene, uno de sus objetivos fundamentales fue la producción de la vacuna contra la rabia. Samper le daba prioridad a esta actividad, pues, de tal biológico se carecía en Colombia y estaba, además, impresionado, sin duda por la angustia que se vivió en su casa en 1903, cuando su hermana y una empleada doméstica fueron mordidas por un gato, en apariencia rabioso, y fue necesario llevarlas a los Estados Unidos ante la imposibilidad de conseguir en Bogota el tratamiento adecuado. Especial atención le prestaron a la preparación de este biológico Cesar Uribe Piedrahita entre 1926 y 1930, luego Pedro José Almánzar, naturalmente Bernardo Samper cuando regresó al laboratorio en los años 30 y posteriormente Alfredo Lleras Pizarro”.

Hasta entonces, la vacuna era producida por el método clásico de Pasteur. En 1955, trabajando en el Instituto Bacteriológico de Chile, los doctores Fuenzalida y Palacios informaron sobre el desarrollo de una vacuna antirrábica preparada en Cerebro de Ratón Lactante (CRL). Una de las principales ventajas de la nueva vacuna es que 1% del tejido nervioso contiene concentraciones mas altas de antigeno, obteniéndose una vacuna mucho más inmunogénica que cualquiera de las usadas anteriormente. Debido a que la producción de esta vacuna es relativamente fácil y económica, ha sido la más comúnmente usada en América latina para la inmunoprofilaxis antirrábica a partir de 1960.

Utilizando la técnica de Fuenzalida y Palacios, en 1966, el Laboratorio de Producción de Vacuna Antirrábica del Instituto Nacional de Salud inicio los estudios preliminares para lograr la implantación y la estandarización de la técnica de producción de la vacuna CRL, inoculando ratones lactantes de uno a cuatro días de nacidos y usando como inactivante la luz ultravioleta. Se logro la producción del primer lote de vacuna antirrábica CRL para uso humano en 1967.

La producción en el INS, alcanzó, de 1982 a 1986 cifras de 6, 300,000 dosis de vacuna canina y 1, 200,000 dosis de vacuna humana, cantidades suficientes para cubrir las necesidades del país y exportar a Venezuela, Bolivia, Honduras, Nicaragua, República Dominicana, Argentina y Chile.” Mi primer recuerdo y encuentro con la rabia se remonta a finales de la década de los 40´s en la ciudad de Cali. Un perrito de nuestra familia mordió a mi papá, mi mamá, cuatro hermanos y a un apreciable número de vecinos, muchachos especialmente.¿Que se hacia en ese entonces? ¿O al menos que hizo mi papá? Sacrificar el animal, cortarle la cabeza, empacarla con aserrín y hielo, enviarla a Bogota al Laboratorio Samper Martínez e ir a la Unidad Sanitaria, contar lo sucedido, y esperar noticias de Bogotá. Cuando llegaba el Telegrama con el resultado del Diagnóstico del Laboratorio y las ordenes de vacunación de las personas mordidas, era necesario presentarse a la Unidad Sanitaria.

Recuerdo que una enfermera era la encargada de aplicarnos diariamente las 21 inyecciones, alrededor del ombligo. Esto se hacia en nuestra casa todos los días, allí se reunían las personas que necesitaban de las vacunas y allí se presentaba la enfermera a realizar su trabajo. No se la razón por la cual éramos atendidos en el domicilio, si era por facilidades o si era el procedimiento habitual.

Mi segundo encuentro con esta zoonosis fue en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Caldas. Unas pocas horas en la cátedra de enfermedades infecciosas, y unas pocas horas de practica en los laboratorios.

Se hacía mucho énfasis en la toma y envío de las muestras para diagnóstico al laboratorio, ya que era una enfermedad muy frecuente en Colombia.

Nunca recibimos tratamiento pre exposición, a pesar de que realizábamos muchos exámenes clínicos de animales con síntomas compatibles con la rabia y que practicábamos muchas autopsias de cadáveres de animales que llegaban de diferentes regiones vecinas a Manizales.

Mi tercer encuentro, que marcó mi vida profesional, sucedió nuevamente en la ciudad de Cali, cuando me vinculé como médico veterinario de la Secretaria Municipal de Salud Pública, a principios del año de 1965. Una de las funciones más importantes era la responsabilidad del control de la rabia en la ciudad de Cali.

¿Cómo era el escenario de este grave problema de salud pública en ese entonces? Decenas de denuncias de personas atacadas y mordidas por perros callejeros, perros desconocidos, perros sospechosos de rabia y también de vecinos que acudían a solicitar información cuando sabían que en el barrio se había presentado un caso de rabia. La gran mayoría de personas afectadas eran niños.

Casi todas estas personas tenían la necesidad de recibir un tratamiento inmunoprofiláctico contra la rabia, ante la imposibilidad de identificar y observar el animal causante de la agresión. Centenares de cabezas de perros, gatos, equinos, bovinos, cerdos, y otros animales eran enviadas a Bogota al Laboratorio Samper Martínez para que le realizaran el diagnostico confirmativo para la rabia.

Otros cerebros se enviaban al Laboratorio del Instituto Zooprofiláctico Colombiano de la ciudad de Cali. Al conocer los resultados de casos positivos de rabia, venían interminables horas de investigación epidemiológica en los barrios, muchas veces casa por casa, en la búsqueda de personas mordidas. A esta búsqueda se unían maestros y maestras de las escuelas, Juntas de Acción Comunal, funcionarios de los Centros y Puestos de Salud, sacerdotes y, obviamente, se tenía un gran apoyo de las autoridades Municipales de Policía y de todos los medios de comunicación.

Las necesidades de vacunas aumentaban constantemente, como consecuencia de la creciente demanda.

El problema de la rabia canina continuaba creciendo.

Un niño murió de encefalitis rábica en el Hospital Universitario del Valle. En la facultad de Medicina se organizo un CPC (Caso para ser comentado)*. El Dr. Carlos Sanmartín presidía el Foro. Fui invitado a participar por un grupo de estudiantes con los cuales había conversado por motivo de la investigación que estaban realizando sobre el referido caso. Aún recuerdo las conclusiones de ese foro: “El problema de la rabia es una responsabilidad de las autoridades de la Secretaria de Salud Pública de Cali”. Yo era el jefe de la campaña antirrábica, por consiguiente me sentí responsable de dicha situación. Lo más preocupante era que yo no sabia como enfrentar tan grave problema.

Fui a la Biblioteca de la Universidad del Valle, saqué un carnet de estudiante y empecé a estudiar sobre esta zoonosis. Leí casi toda la literatura disponible y comencé a entender el problema.

Estudié muchas historias clínicas de pacientes fallecidos por rabia, e igualmente revisé toda la información que existía en la secretaria de salud sobre esta enfermedad. Conocí las estrategias que se estaban desarrollando en diferentes partes del mundo para enfrentar esta zoonosis. Comprendí lo que se debería hacer y lo que nunca se había hecho, al menos en la ciudad de Cali. Unos pocos meses después murió otro niño de rabia, otro CPC en la universidad y un nuevo debate.

En esta ocasión no me quedé callado como en la primera oportunidad y pregunté a profesores y estudiantes cuál era la responsabilidad de todos y cada uno de nosotros para hacerle frente a este grave problema de salud pública.

Cuestioné el rol de la Universidad y especialmente el de la Facultad de Medicina. Todos se quedaron algo perplejos.

El debate terminó en una reunión de trabajo en la Decanatura de la Facultad de Medicina con el Dr. Gabriel Velásquez Palau y el Dr. Carlos Sanmartín. Se llegó a un acuerdo entre la Facultad de Medicina y la Campaña Antirrábica de la Secretaría de Salud Pública. El acuerdo condujo a un convenio de cooperación y a un programa de trabajo conjunto. Allí surgió una gran amistad con el Dr. Sanmartín, amistad que nos acompañó durante toda la vida. El Dr. Sanmartín fue mi maestro, mi consejero y mi amigo en esta empresa, que pretendía hacerle frente a la rabia.

Los cerebros de animales ya no irían a Bogotá.

Los diagnósticos se harían en el Laboratorio de Virología de la Universidad del Valle. Se diseñaron nuevos formularios; se obtuvo más información epidemiológica; se realizaron importantes investigaciones que ayudaron a conocer más sobre esta enfermedad; se identificaron y desarrollaron nuevas estrategias para solucionar los problemas identificados.

En el año de 1967 se celebró en la ciudad de Medellín el primer seminario nacional sobre rabia, allí se presentó el siguiente trabajo que causó un gran impacto a novel nacional e internacional y cuya primera página se muestra a continuación.

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* Ex-director del Programa Latinoamericano de (Br. Aims). Ex-Representante Presidente de la OPS.

En Manizales el Ministerio de Salud presentó las bases para la formulación de un programa de control de la rabia en la República de Colombia. La propuesta introdujo cambios sustanciales en la política de control de esta zoonosis (veánse fotocopias de primeras páginas de dichos documentos:

• Vacunación gratuita
• Vacunación como mecanismo de control de la enfermedad, contra la antigua estrategia de eliminación canina.
• Implementación de nuevas estrategias de comunicación social.
• Alianzas estratégicas con el sector agrícola, con

las universidades y con el sector privado.
• Control social de las actividades realizadas.

¿Cuáles fueron las principales razones del éxito alcanzado? (Figs. 1 y 2).

 

a. El apoyo político del nivel nacional, departamental y local.
b. Recursos suficientes, especialmente vacunas y los demás implementos necesarios para su aplicación.
c. Personal suficiente, capacitado y con un gran compromiso especialmente a nivel operativo.

d. Una excelente campaña de promoción y comunicación social. El eslogan de la campaña fue: ES UN COMPROMISO DE CALI VACUNAR 100,000 PERROS CONTRA LA RABIA (ese era el estimativo de la población canina). Ese slogan se divulgó por todos los medios disponibles, se aprovechó el entusiasmo y el civismo que se había despertado en la ciudad con motivo de los VII Juegos Panamericanos para lograr el apoyo al programa de la ciudadanía. Se colocó en la plaza de Caicedo un “reloj” que medía con su puntero el número de perros vacunados día a día. Una foto del “reloj” se publicó diariamente en los dos periódicos de la ciudad.

e. El control social fue ejercido por las niñas y los niños de las escuelas y colegios que tenían la responsabilidad de asegurar que sus perros y sus gatos, los de sus familiares amigos y conocidos fueran vacunados.
f. Evaluación externa de la cobertura alcanzada, que fue realizada por estudiantes universitarios.
g. La identificación mediante collares de colores de los perros vacunados.
h. La masiva y entusiasta participación ciudadana

La experiencia de Cali fue divulgada por la OPS en la mayoría de países latinoamericanos pocos meses después. Se organizaron talleres de capacitación para los funcionarios de los servicios seccionales de salud responsables del control de la rabia en sus respectivos territorios. La primera ciudad en que se replicó el modelo fue Bogotá y funcionarios del servicio seccional del Valle vinieron a apoyar el programa que también fue todo un éxito.

Siendo ministro de salud el Dr. Alfonso Jaramillo Salazar, dos personas murieron de rabia transmitida por vampiros en la región del Darién.

Conocíamos de las buenas experiencias que se estaban librando en México y Centro América en programas de control de rabia bovina mediante el control de vampiros.

Nuevamente solicitamos el apoyo de la OPS/OMS y apareció también el Dr. Pedro N. Acha quien nos ratificó que el mejor programa que se estaba realizando era el de México y que el mejor experto disponible era el Dr. Lucho Manrique.

En menos de una semana estaba en Colombia el doctor Manrique con sus redes para capturar vampiros, su calendario lunar, su VAMPIRIMID (producto mexicano a base de warfarina) vacunas antirrábicas de uso bovino, lámparas, sogas, ropa de campaña. Nos solicitó gente para ir al campo a trabajar y a la cual él capacitaría haciendo el programa de control.

Desplazamos al área de trabajo médicos veterinarios del ministerio de salud, de los servicios seccionales de salud, del ICA, y de algunas universidades. Se compraron todos los elementos que se podían conseguir en Colombia y los demás se adquirieron en el exterior a través de la OPS.

Las semanas siguientes fueron de un intenso trabajo de campo y de capacitación. El brote en las personas se controló, al igual que en los animales. De esta emergencia surgió el Programa Nacional de Control de la Rabia Transmitida por Vampiros. Después de la experiencia exitosa del Darién el programa se replicó en la Guajira, en el Cesar, en los Llanos Orientales, en el Urabá Antioqueño, en Córdoba, Sucre en fin, en todos los territorios afectados por esta zoonosis.

El Dr. Jaramillo Salazar y su sucesor el Dr. Jorge García Gómez conocieron en detalle este programa pues estuvieron en el área y vivieron directamente las dificultades que se presentaban al viajar en pequeños aviones, helicópteros, lanchas, a pie, dormir en los campamentos de ICA, todo con el fin de hacerle frente a un grave problema de salud publica. Paradójicamente este problema de la rabia le abrió las puertas a otros programas de salud que afectaban a la comunidad. Se construyeron pequeños acueductos rurales, puestos de salud, se mejoraron los servicios y la dotación de la infraestructura de salud en el Darién, región apartada de la patria.

Los ministros que le sucedieron continuaron la labor por ellos realizados la cual culminó exitosamente el 16 de Julio de 1986 siendo ministro de salud el doctor Efraim Otero Ruiz cuando se expidió el decreto 2257 por el cual se reglamentan parcialmente los títulos VII y IX de la ley 09 de 1979 en cuanto a investigación, prevención y control de las zoonosis (*26).

Quiero finalizar esta crónica mostrando cual es la situación de la rabia actualmente en el mundo y en Colombia.

A nivel mundial me apoyaré en el informe sobre rabia silvestre en las Américas del Dr. Albino J. Belotto, coordinador del programa de salud pública veterinaria de OPS/OMS en Washington DC, USA. En lo que respecta a Colombia, en el informe final de la evaluación del Programa Nacional de la Rabia realizado del 10 al 14 de noviembre del 2003 por la OPS, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Agricultura e Instituto Colombiano Agropecuario. La última gráfica, explica por sí mismo el éxito del programa.

Como se dijo al inicio de esta crónica, los logros alcanzados han sido gracias al trabajo realizado por muchas personas en diferentes épocas, muchas de ellas lamentablemente hoy ya desaparecidas.

Bibliografía

1. Groot Hernando., Boshell Jorge. La Historia de la Virología en el Instituto Nacional de Salud. Laboratorio Samper Martínez. Instituto nacional de Salud 1917-1997. Una Historia Un Compromiso. INS 80 años 1987; No. 165.
2. Sanmartín Carlos, Correa Pelayo, Dueñas Álvaro, Muñoz Nubia. Algunas Consideraciones Sobre 42 Casos Humanos de Rabia. Primer seminario nacional sobre rabia, Memorias 1967; 155, 156, 157.
3. Escobar Cifuentes Elmer. Bases para la Formulación de un Programa de Control de Rabia en la Republica de Colombia. Segundo Seminario Nacional Sobre Rabia. Memorias 1970; 239, 240, 241.
4. Sardi D. Raúl, Valencia López Luís Guillermo, Villa Fañe Pedro, Rodríguez Zavala Abstalon. Programa Piloto de Control de Rabia en el Valle Geográfico del río Cauca. Tercer Seminario Nacional y Primero Internacional sobre Rabia. Memorias 1974; 176-221.
5. Belotto J. Albino. Rabia Silvestre en las Américas. Salud Pública Veterinaria, Protección Sanitaria y Desarrollo Agropecuario. Simposio Internacional. Memorias 2002; 173-180.
6. OPS/OMS, Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Agricultura, ICA. Evaluación del programa nacional de rabia en Colombia. Informe final 2003.

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 * Nombre derivado de las “Clínico-Pathological Conferences” delk Mass. General Hospital de Boston.