Área Clínica, XIV Premio Aventis, El Análisis de Sensibilidad

La influencia de la incertidumbre de los datos, sobre los resultados en cada uno de los modelos se midió mediante análisis de sensibilidad.

Se realizó un número importante de pruebas de una vía con los diferentes valores de probabilidades, utilidades, costos y QALYS definidas en los árboles. Para efectos del análisis de sensibilidad se ingresaron al mismo tiempo los valores máximos y mínimos de cada variable.

Adicionalmente, se condujeron análisis de dos vías que permitieran medir el impacto sobre las razones de costo-utilidad de las variaciones en el costo según la fluctuación en las probabilidades de equivocarse con las diferentes pruebas y el tipo de desenlace obtenido. (Lea también: Área Clínica, XIV Premio Aventis, Probabilidades)

Cuando se realizó el análisis a una sola vía de la variable Cmibi se observó que independiente del costo de la perfusión miocárdica en reposo, dentro del rango definido, la decisión más favorable es el uso de la perfusión miocárdica en reposo en urgencias.

Al cambiar las probabilidades de tener un resultado positivo que, según lo encontrado en la literatura, fluctúa entre 0.23 y 0.46, la estrategia más favorable es la de usar la perfusión miocárdica. De otro lado, al realizar los múltiples análisis cambiando el valor de las utilidades y de las probabilidades en todos los escenarios la perfusión miocárdica fue una mejor alternativa.

Discusión A medida que la toma de decisiones en salud se ha convertido en un proceso cada vez más complejo, la mejor evidencia disponible y las medidas adecuadamente estructuradas han ido reemplazando la opinión de los expertos.

La meta de los estudios de análisis de decisiones es medir todo el proceso de la toma de decisiones.

El análisis de decisiones del cálculo de la utilidad esperada es un paso muy importante en las investigaciones sobre toma de decisiones que permite calcular la probabilidad global de que un determinado desenlace ocurra en un proceso específico de decisión.

Por lo tanto, la utilidad esperada debe verse como una probabilidad que toma en cuenta el valor relativo del desenlace (39). Ha probado ser una herramienta de gran utilidad -si bien imperfecta- como marco de juicio para analizar la conductas en escenarios de incertidumbre (38).

Los pacientes con infarto agudo del miocardio que por equivocación son enviados a la casa pueden llegar a tener mortalidades a corto plazo hasta del 25%, esto representa por lo menos el doble de lo que se esperaría si se hospitalizan (42).

La existencia de pruebas confiables que puedan usarse tan temprano como sea posible una vez iniciados los síntomas que permitan clasificar cuáles pacientes con dolor torácico con electrocardiograma normal o no diagnóstico son de bajo riesgo y pueden ser dados de alta para su estudio en forma ambulatoria son de gran utilidad.

El porcentaje de pacientes sin alteraciones electrocardiográficas concluyentes de isquemia o infarto que cumplan criterios para iniciar terapias fluctúa entre 3-35% (6;7). Las troponinas cardíacas T e I, son más específicas para determinar lesión cardíaca que la CK-MB.

Después de la lesión cardiaca, el máximo nivel de sensibilidad se alcanza entra la décima y la duodécima horas. Pasado este tiempo las troponinas detectan virtualmente todos los infartos agudos del miocardio (13).Sin embargo, la sensibilidad de las troponinas a las ocho horas puede estar alrededor de 50% y puede ser tan baja como del 25% en las primeras cuatro horas (12;14).

Lee menciona un estudio realizado con técnicas rápidas en 773 pacientes consecutivos con dolor precordial sin elevación del segmento ST en el cual 94% de los pacientes con infarto tuvieron troponina T positiva y la totalidad presentó troponina I positiva en las primeras seis horas (13).

Por lo tanto, parecería que el tiempo crítico de la confiabilidad de las troponinas está alrededor de las seis horas. Además, las pruebas enzimáticas no pueden diferenciar angina inestable sin infarto de dolores precordiales no cardiacos.(29).

De otro lado, todos los pacientes con infarto o angina inestable tienen estudios de perfusión miocárdica en reposo anormal en el momento de la admisión. Si dentro de las primeras seis horas de iniciados los síntomas existiera una forma confiable de estratificar el riesgo de cada paciente, se podría ganar una gran oportunidad de salvar tejido miocárdico.

Adicionalmente, un resultado en reposo negativo, seguido por una prueba de esfuerzo puede reducir significativamente los costos y el tiempo de hospitalización de aquellos pacientes con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico (16).

Los árboles de decisiones planteados incluyen todos los desenlaces realistas posibles y en todas las circunstancias las utilidades esperadas favorecen el uso de la perfusión miocárdica tomográfica con isonitrilos en reposo en aquellos pacientes que consultan a urgencias con electrocardiograma normal o no diagnóstico.

Estos hallazgos fueron consistentes en el escenario con las mejores probabilidades y utilidades (el mejor caso) y también en el escenario desfavorable con las peores probabilidades y utilidades (el peor caso). Los hallazgos están de acuerdo con estudios económicos previos en donde se encontró que la evaluación de los pacientes con dolor torácico en urgencias mediante el uso de la perfusión miocárdica en reposo no solamente es segura y efectiva sino también potencialmente capaz de reducir en forma importante los costos del cuidado médico de estos pacientes. (29;30)

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar cabe la posibilidad de que las pruebas para medición de troponinas denominadas de complejos de alta afinidad puedan cambiar significativamente la habilidad del estudio para estratificar el riesgo más tempranamente.

En segundo lugar, estos resultados son solo aplicables a aquellos centros que cuenten con todas las facilidades. En tercer lugar los costos incluidos son específicos de cada centro. Por último, el análisis de sensibilidad aplicado a los valores de la utilidades esperadas –mejor caso, peor caso- puede no ser tan probable en la medida que se ha discutido sobre la posibilidad que los cambios en la incertidumbre se produzcan en la misma dirección.(39).

Cada médico de urgencias necesita decidir con qué nivel de certeza y de responsabilidad puede dar de alta un paciente que con dolor torácico tiene una sola troponina negativa en las primeras doce horas.

Conclusiones

La estrategia de utilizar la perfusión miocárdica tomográfica y gatillada con sestamibi en reposo en urgencias en pacientes con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en las primeras seis horas de iniciados los síntomas parece ser una decisión favorable y costo-útil para el paciente y para los recursos del sistema de salud.

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