XIV Premio Aventis – Área Clínica

XIV Premio Aventis Academia Nacional de Medicina a la investigación médica

Trabajos Ganadores

En la sesión solemne del 4 de noviembre de 2003, se hizo la entrega de los premios, en reconocimiento a los mejores trabajos de investigación en las Áreas Clínica, de Ciencias Básicas y Experimentales, y al mejor Proyecto de Investigación en el Área Biomédica realizados por médicos colombianos.

Área Clínica:

Análisis de costo utilidad de la perfusión miocárdica en reposo y las troponinas en el tamizaje de pacientes
con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en urgencias 

Dra. Sonia Merlano

Libros de Medicina

La elección de una adecuada estrategia diagnóstica para los pacientes con dolor torácico sin antecedentes de infarto que consultan a urgencias, es una cuestión de manejo clínico controvertido y un tema económico aún sin estudiar en nuestro medio.

En los Estados Unidos cada año consultan a urgencias 5 millones de pacientes (1) por dolor torácico. El 60% de los pacientes se hospitalizan y menos del 15% de ellos, terminan con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) (2). De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo total de más de 10 mil millones de dólares (3). (Lea también: Área Clínica, XIV Premio Aventis, El Análisis de Sensibilidad)

El objetivo del médico de urgencias, con este grupo de pacientes, es identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia trombolítica (4). Aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la causa del dolor precordial no siempre es de origen cardíaco.

Sin embargo, el pronóstico no es benigno en todos los casos. Un estudio reportó que 25% de pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia médica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron revascularización miocárdica (5).

Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnóstico en 3 a 35% de las personas con angina o infarto agudo en curso (6;7). Además, la gran mayoría de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma(8). Se ha observado que en los departamentos de urgencias, 4 a 5% de los pacientes con infarto son dados de alta erróneamente (9;10).

Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rápido como sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas que resultan positivas a partir de las seis horas (11). Más recientemente, la evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las cuatro horas puede ser tan baja como 25% (12;12-14)

La troponina sérica T y la troponina I son altamente específicas después de las seis horas para IAM pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostró que utilizando complejos de alta afinidad puede obtenerse una sensibilidad de 82.6% y una especificidad de 86.8% a las 4 horas(15).

Por otro lado, en un modelo de regresión multivariado, solamente la perfusión miocárdica de reposo y la diabetes fueron predictores independientes de enfermedad coronaria (16).

En este trabajo se estudiaron 75 pacientes con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico en quienes se midieron CK-MB, troponina T, troponina I,y mioglobina en el momento del ingreso, a las 8 y las 24 horas. La confirmación de la existencia de enfermedad coronaria en pruebas diagnósticas o la identificación del infarto fue el desenlace elegido.

Todos los pacientes con infarto comprobado tuvieron estudios de perfusión miocárdica de reposo anormal. La sensibilidad global de la perfusión miocárdica fue de 73%. Las troponinas fueron poco sensibles en las tomas iniciales para detectar infarto y en todas las ventanas de tiempo para identificar pacientes sintomáticos sin infarto pero con enfermedad coronaria.

Los médicos de urgencias necesitan contar con pruebas que en las primeras seis horas, faciliten la clasificación adecuada de los pacientes que no pudieron ser estratificados desde el principio como de alto riesgo (8).

Los estudios de perfusión miocárdica en reposo pueden contribuir en la reducción de costos, dado que si se utiliza la perfusión miocárdica en reposo negativa como criterio para justificar el manejo ambulatorio del paciente, se puede reducir hasta en 57% las admisiones hospitalarias.

Por otra parte, si el resultado es positivo, se acelera el proceso diagnóstico y terapéutico puesto que se recurriría de una manera más oportuna a la angiografía coronaria o a la terapia adecuada si se trata de un síndrome coronario agudo en curso. El uso de la perfusión miocárdica en reposo en Estados Unidos, ha reportado ahorros hasta de 4258 dólares por paciente (17).

En el estudio de carga de la enfermedad en Colombia publicada por el Ministerio de Salud para el período 1985-1995 la tasa de mortalidad reportada para hombres entre 45-54 años fue de 187,72 x 100.000 habitantes y de 113,60 por 100.000 para las mujeres. En los sujetos mayores de 70 años las tasas de mortalidad son aún mayores: En hombres 2771,19 y en las mujeres 2470,30 por 100.000 habitantes.

Para 1995, la cardiopatía isquémica representó la primera causa de años saludables perdidos por enfermedad superando en cerca del doble a los homicidios que es la segunda causa (18).

Esto implicaría que los servicios de urgencias deben contar con estrategias de tamizaje razonables y costo-efectivas.

En un centro de referencia para enfermedad coronaria durante 1996, 3756 pacientes consultaron por dolor torácico; 67.2% (2525), de ellos fueron dados de alta. El 8.22% (309) ingresaron con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, 552 (14.69%) con diagnóstico de angina.

El 9.85%(370) con electrocardiograma normal o no diagnóstico y enzimas no conclusivas se hospitalizaron, con sospecha de enfermedad coronaria para estudio y seguimiento (19).

En la actualidad la mayoría de los pacientes con dolor torácico con electrocardiograma normal o no diagnóstico y enzimas no conclusivas, son hospitalizados para estudio incurriendo en costos innecesarios si se tiene en cuenta que un alto porcentaje se consideran de riesgo bajo de encontrarse cursando con un infarto que lo pueda conducir a la muerte y se podrían estudiar ambulatoriamente sin olvidar que un importante porcentaje de pacientes con estudios negativos sí tienen enfermedad coronaria y requieren tratamiento (20,21).

La propuesta es utilizar el estudio de perfusión miocárdica de reposo en el departamento de urgencias en aquellos pacientes con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico. Hospitalizar a los pacientes con resultado positivo y realizar la prueba de esfuerzo o la vasodilatación farmacológica ambulatoriamente en las siguientes 48 a 72 horas en aquellos con resultados negativos.

Las investigaciones previas han confirmado que un estudio de perfusión miocárdica normal realizada en ejercicio predice un resultado benigno para el paciente. Incluso existen publicaciones con seguimientos prolongados a un número razonable de pacientes que indican que la probabilidad de que un paciente con enfermedad coronaria documentada por arteriografía, con perfusión miocárdica normal, presente un cuadro de muerte súbita o infarto es inferior al 1%. (22)

El 99mTc-Sestamibi es un radiofármaco que refleja en forma precisa el flujo sanguíneo miocárdico. Puesto que su redistribución es mínima, las imágenes pueden adquirirse incluso 6 a 8 horas después de inyectado el paciente y aun reflejar la distribución del flujo en el momento de la inyección (10;23;24).

Puesto que la perfusión miocárdica predice con credibilidad el riesgo en el que un paciente con sospecha de enfermedad coronaria se encuentra, y dado que existe demostración suficiente sobre el desenlace siempre benigno de los pacientes con perfusión miocárdica normal, independiente de si tienen o no lesiones anatómicas coronarias, entonces la medicina nuclear podría evitar la realización de procedimientos costosos e innecesarios en persona catalogadas como de bajo riesgo. (25)

Pero de otro lado, utilizar la perfusión miocárdica en reposo en urgencias, podría resultar muy costoso en las ventanas de tiempo en las cuales las troponinas son altamente sensibles.

Los individuos con dolor torácico espontáneo y un estudio tomográfico de reposo con 99mTc-sestamibi no isquémico se consideran de riesgo razonablemente bajo para eventos cardíacos severos -infarto del miocardio o muerte cardíaca- si bien el 18% de este grupo de pacientes puede requerir revascularización (26-28).

Se decidió encontrar las razones de costoutilidad de las alternativas de cribado derivadas del uso de la perfusión miocárdica en reposo y de las troponinas en urgencias en los pacientes que consultan por dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico.

Desde el punto de vista de análisis económicos en este contexto clínico,en la literatura encontramos que Stowers y colaboradores incluyeron 46 pacientes sin infarto previo y los asignaron aleatoriamente a dos alternativas: ser tamizados y guiar la hospitalización según la perfusión miocárdica o lo que denominaron el estudio convencional: Decidir hospitalización sin conocimiento del resultado de la gamagrafía. Ellos encontraron que el uso del estudio de perfusión miocárdica en reposo ahorró costos (29) .

Previamente Radensky y colaboradores habían encontrado resultados similares en un estudio retrospectivo con 102 pacientes (30).

El grupo poblacional que presenta dificultades diagnósticas es el conjunto de pacientes en las primeras 6 horas de iniciados los síntomas, con riesgos tres y cuatro definidos como aquellos que presentan dolor precordial típico y electrocardiograma normal o no diagnóstico y aquellos con dolor precordial atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico respectivamente y que se consideran los primeros de nivel de riesgo moderado y los segundos de nivel de riesgo bajo (22;24).

En una revisión con 660 pacientes realizada en la Escuela de Medicina de la Universidad de Virginia se encontró que estos dos grupos de pacientes constituían el 67% pero la tasa de infartos agudos del miocardio fue de tan solo el 3% para los pacientes con dolor típico y electrocardiograma normal o no diagnóstico y del 0.7% para el grupo de menor riesgo. En este estudio solamente el 9% presentó el evento definido como infarto agudo.

En la literatura se encuentran 5 trabajos cuyo objetivo es evaluar la capacidad de la perfusión miocárdica de reposo para clasificar adecuadamente los pacientes que consultan a urgencia por dolor torácico con riesgo tres y cuatro entre baja y alta probabilidad para tener eventos adversos.

Suman 1013 pacientes con un valor predictivo de la prueba negativa que varió entre 97 y 100% (17;22;26;28;31). Miller y cols siguieron 111 pacientes con perfusión en reposo negativa por un lapso promedio de 2.7 años y aun cuando a 58% de los pacientes se les documentó enfermedad coronaria la sobrevida fue del 97% y se presentaron 5 infartos no fatales.(32)

En este estudio la sobrevida a 3 años entre los pacientes sin defectos en el estudio de perfusión miocárdica fue del 100% en contraposición al 76% entre los pacientes con defectos fijos.

El uso de la prueba de esfuerzo en las unidades de dolor torácico está sujeta a la observación del individuo por un lapso de 6 a 24 horas hasta documentar que por hallazgos clínicos y enzimas se puede realizar la prueba de esfuerzo en forma segura para el paciente (33).

Se necesita encontrar métodos con una buena relación costo-utilidad para clasificar a los pacientes con dolor torácico que consultan a urgencias en las primeras 6 horas de iniciados los síntomas.

Basados en las razones de costo-utilidad encontradas, sugerimos la manera más costo-efectiva de orientar el diagnóstico en urgencias en los pacientes que consultan con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas entre el uso de la perfusión miocárdica y las troponinas.

Métodos

Diseño: Análisis económico de costo-utilidad mediante el uso de árboles de decisiones.

Árboles de decisiones:
Para evaluar en primera instancia la utilidad esperada y posteriormente encontrar las razones de costoutilidad del uso temprano de la perfusión miocárdica en reposo con 99mTc Sestamibi en urgencias en aquellos pacientes que consultan por dolor precordial típico o atípico con electrocardiograma normal o no diagnóstico se construyeron tres modelos de árboles de decisiones basados en tres diferentes alternativas de aproximación diagnóstica en este contexto clínico.

Se compararon las siguientes situaciones: en el árbol A (figura 1), los efectos de hospitalizar solo aquellos pacientes con estudio de perfusión en reposo anormal Vs hospitalizar a todos los pacientes.

Se denominó la primera rama de este nódulo de decisión: Hospitalización guiada por la clínica más el resultado de la perfusión miocárdica en reposo realizada durante las seis horas de iniciados los síntomas, y la otra alternativa hospitalización no guiada, es decir, basada exclusivamente en los hallazgos clínicos y electrocardiográficos.

FIGURA 1:
ÁRBOL A PERFUSIÓN MIOCÁRDICA DE REPOSO VS HOSPITALIZACIÓN

FIGURA 2:
ÁRBOL B TROPONINAS VS HOSPITALIZACIÓN

El segundo árbol de decisión B (figura 2) compara la alternativa de definir hospitalización basada en el

resultado de la troponina en las primeras doce horas de iniciados los síntomas en contraposición a la hospitalización basada exclusivamente en los hallazgos clínicos y electrocardiográficos.

FIGURA 3:
ÁRBOL C PERFUSIÓN MIOCÁRDICA DE REPOSO VS TROPONINAS

Por último, el tercer modelo: árbol de decisiones C (figura 3): establece la comparación entre el uso de las troponinas dentro de las primeras doce horas de iniciados los síntomas en relación con la utilización de la perfusión miocárdica en reposo con 99mTc Sestamibi dentro de las seis horas de iniciados los síntomas o inyectando el paciente durante el episodio de dolor.

Los desenlaces en los tres árboles fueron clasificados de acuerdo con las siguientes probabilidades:

Verdadero positivo: Probabilidad de tener el evento –infarto, muerte o necesidad de revascularización -en presencia de un estudio positivo (troponinas o Mibi en reposo) o después de ser clasificado clínicamente como de alto riesgo.

Falso positivo: Probabilidad de tener un resultado positivo o de ser clasificado clínicamente como de alto riesgo en ausencia de la enfermedad.

Verdadero negativo: Probabilidad de tener un resultado negativo en la prueba clasificatoria en ausencia de evento o de ser clasificado de bajo riesgo y ser dado de alta sin la enfermedad.

Falso Negativo: La probabilidad de ser clasificado clínicamente como de bajo riesgo o de tener un resultado negativo en la prueba de tamizaje inicial y tener el evento–infarto, muerte o enfermedad coronaria que requiera revascularización.