La Teoría del Prión, Insomnio Fatal (IF)

Cerca de 20 casos entre parientes y 7 casos esporádicos no familiares totalizan la estadística actual de esta rara variedad de enfermedad por priones. La mutación se ha encontrado casi siempre en el codón 178 incluyendo cambios en metionina y valina. La edad de presentación varía entre 25 y 61 años con un promedio de 48 y la muerte ocurre generalmente entre 1 y 2 años.

La forma de presentación característica consiste en insomnio intratable por periodos prolongados de semanas a meses. El insomnio es seguido por disautonomía, ataxia y signos y síntomas por lesión variable de la vía piramidal y extrapiramidal conservando relativamente las funciones cognoscitivas hasta períodos avanzados. La disautonomía puede incluir alteraciones episódicas de la presión sanguínea, de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de la temperatura. El electroencefalograma muestra enlentecimiento difuso más que descargas periódicas.

Un estudio de sueño es de valor para documentar el acortamiento del tiempo del sueño total cuando el insomnio no es clínicamente evidente. La tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una reducción de la actividad metabólica y del flujo sanguíneo regional en la región talámica. Los hallazgos neuropatológicos incluyen pérdida neuronal y astrogliosis muy severa en los núcleos anteroventral y dorsomedial del tálamo y menor en las olivas inferiores y en el cerebelo.

La vacuolización puede ser mínima o estar ausente en los casos típicos. La PrP proteasa resistente se detecta en el cerebro de los pacientes afectados pero usualmente está presente sólo en pequeñas cantidades restringidas al tálamo y al lóbulo temporal.

Encefalopatía espongiforme bovina (EEB) y nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ)

La EEB se identifica por primera vez en Inglaterra entre 1985-86 y de manera muy rápida se propagóextensamente por el Reino Unido convirtiéndose en la zoonosis más impactante al finalizar el siglo XX. El temor que ha generado no sólo en Europa, explica por qué hacia 1994 el Reino Unido había eliminado 100.000 bovinos, casuística que en 1998 asciende a 170.000 tratando de limitar su propagación.

En el lapso 1986-1992 el brote inglés se presentó así: 1986—16 casos, 1987—51.000, 1988—28.000, 1989—7.000, 1992—36.000, evidenciando algunos altibajos antes de iniciar su declive hacia 1993 cuando se registraron 35.000 casos.

En el año 2002 hasta noviembre se han verificado 873 reses positivas. Las dificultades iniciales para comprender el problema y el prolongado periodo de incubación de esta entidad, que se estima ahora entre 2 y 8 años y aún más, permitieron que cerca de 1.000.000 de bovinos que incubaban la enfermedad pasaron al consumo humano y que las exportaciones inglesas de ganado continuaran, totalizando más de 50.000 reses en el periodo 1985-89 a diferentes países como Dinamarca, Las Islas Malvinas, Italia, España, Omán, Portugal y otros, en varios de los cuales poco a poco la EEB comienza a detectarse.

Alemania ha encontrado en 2001 los primeros casos de vacunos enfermos.

Hasta finales de junio de 2002 Dinamarca ha informado ocho casos, Italia 58 casos, Holanda 36 vacas afectadas, Eslovaquia 10, República Checa 2, Polonia un caso y sucesivamente aparecen nuevos registros inclusive fuera de Europa como son los cuatro casos en Japón (en la isla Hokkaido) y uno en Israel. En España la primera vaca afectada aparece en noviembre/ 2000 y de los 182 casos declarados como el total actual 98 se identificaron entre enero y octubre de 2002. Irlanda ya demostró 1108 animales enfermos, 266 de ellos entre enero y noviembre de 2002.

En Francia desde 1993 se han detectado 710 casos de EEB, 191 este año (enero-noviembre/2002) y en Portugal la curva fue ascendente entre 1994 y 2000, cuando comenzó a decrecer, con los 60 positivos que ha tenido este año (hasta XI/2002) totaliza 700 casos. La enfermedad ataca selectivamente animales mayores de 20-24 meses.

Clínicamente además de ataxia y temblor el animal presenta excitabilidad, cambios de comportamiento, agresividad, hiperestesia (que ha valido el calificativo de “vacas locas”), cuadro similar al de la oveja o la cabra con scrapie y en cierta medida parecido también al que presentan las personas con ECJ y con Kuru. Pero no sólo es semejanza clínicamente, el cambio espongiforme por ejemplo es indistinguible tanto en microscopio de luz como electrónico si se mira el cerebro de una “vaca loca”, el de un paciente con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica o el de un primate con ECJ experimental.

Muy cercana si no idéntica a la EEB es la encefalopatía que ha motivado el sacrificio de numerosos búfalos y la que se conoce como encefalopatía caquectizante del venado y del alce. No se conoce transmisión al hombre a través de estas especies de cérvidos.

La epizootia de EEB:

Según la opinión mejor respaldada ha sido causada por la utilización de comida para vacunos elaborada a partir de ovejas infectadas con scrapie. Los tejidos que además del encéfalo y la médula espinal han demostrado ser infectantes son los ojos (retina), ganglio trigeminal y ganglios paraespinales, la médula ósea y el ileo terminal. La resistencia que han demostrado los priones a diferentes métodos de esterilización o inactivación ha llevado a utilizar temperaturas hasta de 2.500 grados Fahrenheit para la incineración de los animales afectados.

Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob (vCJ).

El 6 de abril de 1996 la revista Lancet nos trajo la preocupante noticia de que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tiene una nueva variante que cada vez más está demostrando que su causa es el consumo de derivados de animal afectado por EEB. Esta entidad, que en breve lapso afectó los primeros once jóvenes ingleses muy ligados al ordeño en diversos hatos, totaliza 122 casos hasta junio 30/2002 de vCJ sólo en el Reino Unido, en Francia 6 (4 hombres, 2 mujeres).

El primer caso en Hong Kong, una mujer de 35 años fallecida el 20 de febrero de 2002 vivió en Inglaterra entre 1985 y 1992 y luego entre 1997 y 2001; el mismo antecedente tiene la mujer de 22 años identificada con esta demencia en Florida (USA) en abril de 2002. En América Latina y específicamente en nuestro país no se ha presentado la vCJ y tampoco hay registro de casos de EEB. El promedio de edad al morir ha sido de 28 años con una duración de la enfermedad entre 6 y 14 meses.

Estos casos se diferencian de la ECJ esporádica además porque se presentan en personas jóvenes que tienen frecuentemente anormalidades comportamentales con depresión, ansiedad, labilidad emocional y síntomas sensoriales con disestesias o parestesias dolorosas como síntomas iniciales. Posteriormente desarrollan ataxia seguida de trastornos cognoscitivos progresivos hasta la demencia, mioclonias, corea o distonía.

El EEG no muestra las típicas ondas periódicas trifásicas de la ECJ esporádica y familiar y en la RNM cerebral se aprecia aumento de señal en el pulvinar e histopatológicamente abundantes placas en el cerebro similares a aquellas vistas en el Kuru y en las otras variedades de ECJ (Cuadro 5).

Para facilitar la identificación de caso planteamos en el Anexo 1 el diagnóstico diferencial entre la vCJ y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.

En el anexo 2 protocolizamos la vigilancia y control de la vCJ, y en el Anexo 3 consignamos los centros de referencia seleccionados por la OMS El texto del Decreto que ordena todo lo relacionado con Prevención de la vCJ, apuntando claro está a bloquear la cadena de transmisión, impidiendo así su penetración a nuestro país está en proceso, muy seguramente regirá desde comienzos del año 2003.

Criterios diagnósticos para ECJnv

Cuadro 5. Criterios diagnósticos para ECJnv. Modificado de Will RG, 2000

Prevención y control

Para prevenir las enfermedades de etiología priónica y en primer lugar la nueva variante de Creutzfeldt Jakob es necesario romper la cadena de transmisión, para eso el ejemplo ya existe y lo anotamos antes al referirnos a la desaparición del Kuru tras el abandono del canibalismo por parte de las etnias afectadas en la Nueva Guinea.

El Comité consultivo para Encefalopatía Espongiforme (SEAT) del Departamento de Salud Inglés acepta en enero 18 de 1999 la relación entre la aparición en 1996 de vCJ y el consumo de derivados de reses afectadas con EEB; circunstancia que diez años antes (febrero 27/89) el mismo comité negaba vehementemente. Textualmente estas fueron sus comunicaciones: “The risk of transmission of BSE to humans appears remote.

It is most unlikely that BSE will have any implications for human health” (1989). “Many scientist, as well as the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC), believe that the most likely explanation for this disease (vCJ) is that it has been caused by eating parts of cattle infected with BSE” (1999).

Como además del sistema nervioso se ha visto comprometido el tejido linforreticular que ha sugerido que los productos sanguíneos pueden ser otro vehículo para la infección, por ello en USA se han prohibido las donaciones de sangre de quienes hayan vivido a partir de 1980 siquiera 6 meses en el Reino Unido; norma que se revisará y ampliará en proporción con la incesante extensión del problema a otros países pero también teniendo en cuenta que hasta ahora no se ha demostrado transmisión de vCJ a través de transfusión sanguínea.

Afortunadamente en nuestros hatos colombianos no se ha detectado hasta el momento la presencia de la EEB:

Para evitar que esto ocurra con la consecuente transmisión a humanos la mayor responsabilidad recae en las autoridades sanitarias encargadas de vigilar la importación de ganado, de cárnicos y otros derivados. En segundo lugar epidemiólogos y neurólogos deben estar muy atentos para identificar y denunciar cualquier caso que consideren confirmado o probable de vCJ propiciando así un manejo apropiado y contribuyendo al mejor control. Para facilitar el cumplimiento de este propósito incluimos en esta publicación los Anexos 1, 2, y 3.

No se cuenta hasta ahora con tratamiento eficaz para las enfermedades causadas por priones; si toda la información acumulada es correcta, la solución podría llegar cuando se descubra la manera de bloquear la transformación de la PrPc en PrPsc.

En cuando al mañana, el futuro de la Teoría Prión, cuya interrogación en el título de esta publicación tenemos que mantener, es en este momento y más que antes un enigma que por fortuna ha suscitado muy amplia atención de la comunidad científica, lo que genera fundada esperanza de que los numerosos interrogantes lograrán una respuesta. En un sendero tan espinoso es comprensible tropezar con sofismas y planteamientos herejes que tras serios debates se van superando.

Subconscientemente acabo de recordar el título de la conferencia que ante nuestra Academia de Ciencias Don Eduardo Brieva presentó el 17 de abril de 1996, “Qué tan lejos estamos de Andrómeda”. Nos enseñó que es un tramo muy largo; queremos creer que la distancia que nos separa de la total comprensión de los Priones sea más corta.

Revista Academia Nacional de Medicina

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