Endocrinología y Cáncer, Discusión

Aunque la totalidad de pacientes vistos en la consulta fueron de más de 12.000, se resolvió seleccionar sólo aquellos que tenían patología endocrina asociada a cáncer, ya que para 1983 se dispuso que estas consultas sólo podían atender pacientes que tuvieran alguna patología tumoral, generalmente de tipo maligno. Los pacientes con patología endocrina no asociados a tumor maligno comprobado, debieron ser dados de alta y referidos a otra institución.

La mayoría de los pacientes atendidos fueron mujeres (71.3%), pero de esta cifra se excluyeron después con fines estadísticos globales los casos de tumores malignos particulares de cada sexo (mama, cuello uterino, endometrio, ovario en la mujer, pene, próstata, testículo en el hombre).

La incidencia de cáncer de mama en pacientes del sexo masculino entre nosotros fue alta (2.4%), cuando el promedio de Trevor es 1%. Igual ocurrió con los casos de carcinoma anaplásico de tiroides, que se vio en hombres en un 48%, cuando para los otros tipos de cáncer tiroideo –tanto en nuestra población como en las series de otros autores- esta incidencia sólo llega a 25% en pacientes de sexo masculino. En cuanto a la presencia de trastornos cromosómicos y cáncer, podemos decir que tuvimos varios pacientes con XXY y XO sin evidencia de neoplasia, pero una enferma con síndrome de Turner (XO) tuvo un linfoma linfocìtico. Otros estudios cromosómicos en varios casos de tumores no arrojaron datos de importancia. Tuvimos un caso de hermafroditismo verdadero diagnosticado a la edad de 8 años.

Una paciente de 20 años de edad –quien presentaba un carcinoma papilar de tiroides- y que sin recibir radiación de ninguna clase tuvo como producto de su embarazo un niño con trisomìa 21 (mongolismo) que falleció a las pocas horas de nacido. Los productos de dos concepciones más de la misma paciente fueron normales, sin alteraciones fenotìpicas o cariotìpicas.

La edad promedio general fue de 51.4 años, con una desviación estándar de 15.1. Para la población nacida en Bogotá, el promedio fue de 44 años, la más baja encontrada, mientras que la edad de la procedente de fuera de Bogotá fue de 50 años. Se supondría que los nacidos en Bogotá: a) tendrían cáncer a una edad más temprana. b) acudirían más pronto a consulta, ya que en Bogotá es donde más éxito tienen las campañas de prevención.

En cuanto a las edades que se desviaron significativamente se destacan los siguientes carcinomas: el anaplásico de tiroides (54 años), el de mama (55.6 años), el de endometrio (61 años), aunque en el caso de los otros cánceres de tiroides, las edades estuvieron por debajo de la media de toda la población.

Carcinoma papilar (42 años), medular (46 años); el folicular y el de Hürtle no mostraron alteraciones significativas.

La cifra más baja se registró para el cáncer papilar de tiroides (33.1 años), para los nacidos en Bogotá. La media de edad de los pacientes con adenomas hipofisiarios fue de 40.2, con una desviación estándar de 12.

Como habíamos mencionado, en esta consulta la patología de tejidos endocrinos más frecuente fue el cáncer de tiroides. Prevaleció en general el tipo papilar con sus diferentes variedades, de las cuales sólo mencionaremos ocasionalmente de la variedad folicular.

La incidencia de los carcinomas anaplásico y folicular ha disminuido con el tiempo, mientras que es posible que se descubran más casos de carcinoma medular.

Los carcinomas metastáticos de tiroides disminuirán en la medida en que se haga un diagnóstico más precoz. No se pudieron detectar zonas endémicas para el cáncer de tiroides (16-23).

En cuanto a los adenomas de hipófisis, el 42.6% presentaron acromegalia, el 7.6% eran prolactinomas y el 1% eran hiperfunción suprarrenal. Para los macroadenomas, la terapia usual fue cirugía y radioterapia, y terapia hormonal de suplencia posteriormente. En los casos de Cushing, gracias a la moderna imagenología, los procedimientos quirúrgicos fueron exitosos.

Cinco casos de adenoma o hiperplasia suprarrenal asociado a masculinización se observaron, uno de los cuales fue debido a deficiencia de 11-beta hidroxilasa.

Otros tres casos de hiperplasia adrenal sin claros defectos enzimáticos pero donde escanográficamente las suprarrenales estuvieron aumentadas de tamaño hasta en cinco veces su tamaño normal, presentaron restos suprarrenales gonadales, dos en testículo y uno en ovario.

En pacientes adrenalectomizadas por carcinoma de mama, la insuficiencia suprarrenal se detectó en 30 pacientes. Las metástasis a suprarrenal fueron básicamente un hallazgo de autopsia, pero en dos casos se hizo el diagnóstico en vida. Los casos de hiperparatiroidismo primario no fueron muchos, pero si más aquellos que presentaron hipercalcemias asociadas a tumores malignos.

Los quince casos de diabetes insípida presentaron adenomas hipofisiarios, 6 con craniofaringioma (de los 15 casos con esta última lesión que fueron detectados) y un caso con Histiocitosis X. Otras patologías endocrinas están enumeradas en la correspondiente tabla.

La asociación de hiperglicemia y cáncer fue alta (24). 1674 pacientes eran diabéticos. La incidencia más elevada de esta enfermedad fue en los casos de carcinoma de cuello uterino, que era de todas maneras muy frecuente, ya que para 1980 se veían 1500 casos anuales. Pero la incidencia real de diabetes no llegó a superar el 10% en esta neoplasia, declinando luego hasta llegar a un 6%, similar a la encontrada en la población general. En el cáncer de tiroides fue del 5%.

En los últimos 20 años la asociación fue significativamente importante en los casos de carcinoma de seno y en adenocarcinoma de endometrio (superiores al 15%). Gracias a la colaboración del Departamento de Genética de la Universidad Javeriana se pudieron realizar estudios de HLA para los casos de diabetes juvenil, pero sólo en tres pudo hacerse el diagnóstico.

Un diabético tipo 2 con HLA DR2/ B8 tuvo un linfoma Hodgkin de celularidad mixta asociado. En cuanto a la asociación de embarazo con neoplasia, se observaron 68 pacientes, una de los cuales terminó en aborto. La terapia supresiva del cáncer de tiroides se disminuyó a una dosis normal de suplencia, la que se mantuvo hasta tres meses después del parto. Dos hijos de una misma madre murieron súbitamente- el uno al mes y el otro a los tres meses de nacidos- pero no hubo necropsia en estos bebés y dos hermanos de ellos gozaban de buena salud. En cerca de 60 pacientes con carcinoma papilar, la morbilidad no fue diferente a la de los embarazos normales.

En cuanto a la asociación de neoplasias no endocrinas con trastornos metabólicos y hormonales, el carcinoma de mama en sus inicios presentó una asociación más bien escasa, e igual ocurrió con los diferentes tipos histológicos de cáncer de seno. Se encontró cierta asociación entre diabetes y carcinoma escamocelular de célula grande.

Tuvimos una asociación aumentada en los casos de carcinoma gástrico y melanoma, aunque en otras instituciones esta asociación no parece existir. Inobjetable fue la asociación de diabetes con cáncer de seno (más no en etapas iniciales) y adenocarcinoma de endometrio. 2.45% de los pacientes tuvieron dos o más neoplasias asociadas.

Hay tres situaciones especiales en las cuales la endocrinología se relaciona con el cáncer. Una es cuando el tumor maligno se origina en una glándula endocrina, como es el caso más frecuente del cáncer de tiroides y otros tumores, esos sí de rara ocurrencia; en este caso hay que incluir el manejo del nódulo tiroideo único, que en la mayoría de los casos es benigno.

Otro es el uso de hormonas o antihormonas en casos que a ellos responden a esta terapia, como en el cáncer de seno, el de próstata, el de endometrio, entre los más importantes. Finalmente están las manifestaciones endocrinas del cáncer, como el síndrome del ACTH ectòpico, la producción también ectópica de HCG, la de la HAD o de la STH; la asociación de neoplasias (muchas veces benignas) e hipoglicemias.

Hiper e hipocalcemias, hipofosfatemias, tumores gastrointestinales productores de péptidos,etc.(25) El manejo del cáncer de tiroides tiene una estrecha relación con medicina nuclear, cuando es necesario dar dosis terapéuticas de I-131. Los carcinomas foliculares pueden asociarse en ocasiones con hipertiroidismo (como se vio en cuatro casos de esta serie) y los carcinomas medulares familiares (asociados o no con síndrome poliglandular autoinmune).

Después de esta revisión, Gloria Garavito tuvo la oportunidad de estudiar con pentagastrina una familia de pacientes del Instituto que sufrían de esta patología y en los que la calcitonina es un marcador tumoral. Aunque no era el objetivo de este trabajo, la gran experiencia recolectada en las neoplasias tiroidianas malignas hubiese sido interesante de analizar más en detalle, aunque su manejo ha cambiado a lo largo de los años en algunos casos.

En cuanto a los cánceres hormonodependientes, estos tratamientos son a menudo utilizados por los oncólogos, urólogos o ginecólogos. Las últimas situaciones son bastante infrecuentes en un hospital general y eventualmente podrían ser referidos a una consulta endocrinológica en un hospital cancerológico.

En cuanto a la hiperglicemia y cáncer, tal vez la relación más importante es la de diabetes/obesidad e hiperplasia adenomatosa/ carcinoma endometrial.

Por último, las situaciones de síndromes endocrinos ectópicos son más de manejo del oncólogo, así como las hipercalcemias y otras situaciones que eventualmente requieran un manejo de urgencias.

El servicio de endocrinología del Instituto, de cuyos primeros cuarenta años hemos presentado una revisión casuística ha sido uno de los más importantes y tradicionales, ya que fue la cuna de los radioisótopos en Colombia y tal vez por esto fue un importante centro de tiroidología colombiana; ha contado dentro de sus miembros a muy distinguidos endocrinólogos del país, donde muchos médicos en entrenamiento han recibido educación y han ganado experiencia práctica.

Durante muchos años ha prestado su servicio a importantes instituciones hospitalarias vecinas, una de las cuales, el Hospital San Juan de Dios, está prácticamente cerrada.

Por último quisiéramos recordar que dos de los autores (AM, AJ) realizamos nuestra tesis de grado bajo la dirección del otro autor (JC), y la colaboración de Efraim Otero. Dicho trabajo (26) tuvo que ver con la determinación de anticuerpos antitiroglobulina en diversas tiroidopatías, que dio escasos resultados positivos sin títulos realmente altos tal vez por poca sensibilidad, alguna deficiencia en la técnica utilizada o inadecuada selección de pacientes.

En todo caso los bajos títulos reforzaron en nosotros la idea prevalente en aquella época de que la tiroiditis crónica autoinmune era rara en nuestro país; esto fue revaluado cuando se dispuso de técnicas adecuadas por su sensibilidad y especificidad.

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