Cateterización Venosa Central, Control de Calidad

Breve historia

El control de calidad moderno o control de calidad estadístico (CCE) comenzó en los años 30 con la aplicación industrial del cuadro de control ideado por el doctor W.A. Shewhart, de Bell Laboratories.(29)

La segunda guerra mundial permitió aplicar el cuadro de control a diversas industrias en los Estados Unidos, cuando la simple reorganización de los sistemas productivos resultó inadecuada para cumplir con las exigencias del estado de guerra.

Pero al utilizar el control de calidad los Estados Unidos lograron producir gran cantidad de artículos militares y a bajo costo. Según Ishikawa, los académicos japoneses se habían dedicado seriamente al estudio de la estadística moderna, pero su trabajo se expresaba en un lenguaje matemático difícil de entender por lo que ésta no logró una acogida popular. (Lea también: La Cateterización Venosa Central en la Fundación Santa Fe de Bogotá)

El control de calidad dependía por completo de la inspección, el Japón seguía compitiendo en costos y precios, pero no en calidad.

Era la época de los productos “baratos y malos”. Japón, que queda en ruinas después de su derrota en la segunda guerra mundial, es ocupado por las fuerzas norteamericanas que tuvieron grandes problemas especialmente en las comunicaciones, por lo que ordenaron a la industria japonesa de comunicaciones utilizar el control de calidad moderno y tomar medidas para educar a la industria.

“Este fue el comienzo del control de calidad estadístico en el Japón: mayo de 1946”. A pesar de que se presentaron algunos problemas derivados de transferir el método norteamericano, sin ninguna modificación, al Japón, los resultados fueron halagüeños y prometedores por lo que este método rápidamente se difundió más allá de la industria de las telecomunicaciones. El control de calidad fue invento norteamericano y ahora tiene aplicación universal.

Ishikawa define así el control de calidad: “(…) es desarrollar, diseñar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico, el más útil y siempre satisfactorio para el consumidor.” Para Shewart (1930) es: “el resultado de procesos estadísticamente estables”; para Deming (1942): “el grado de uniformidad predecible” y para Donabedian en 1990: “lograr los mayores beneficios, con los menores riesgos posibles para el paciente, dados unos recursos determinados”.

Todos estos conceptos se han modificando levemente a través de los años aproximándose hacia el quehacer del hombre.(30)

Control de calidad en salud

En el área de la salud Donabedian es considerado pionero por cuanto define los criterios para determinar y asegurar la calidad de la atención médica. Clasifica la monitoría de la calidad de la atención en tres áreas principales involucradas en la prestación de los servicios de salud:

• Estructura
• Proceso
• Resultado final

Como dice J.F. Patiño en su artículo El Control de Calidad en los Programas de Soporte Metabólico y Nutricional... “la garantía de la calidad es un concepto y un método operacional que ya está incorporado en el manejo hospitalario, y es algo que demandan no sólo los profesionales de la salud, sino también las empresas prestadoras de salud (EPS), los consumidores y la opinión pública en general”.(31)

La calidad en salud debe garantizarse como un principio ético ineludible de la práctica clínica. La calidad debe entenderse como hacer las cosas correctas de la manera correcta y en la salud, no sólo debe proporcionarse calidad sino que también se debe mantener y mejorar, logrando así la excelencia.

Defectos en la calidad del servicio prestado acarrea por lo general, problemas de salud para los pacientes y compromisos legales para los prestadores de este servicio. Los usuarios de este servicio de salud dejan de ser actores pasivos y asumen una actitud más dinámica y activa con exigencias específicas, por lo que no sólo es indispensable proporcionar, mantener y mejorar la calidad del servicio y de los resultados, sino que requiere brindar valor agregado al servicio.(32)

El mejor equipo humano puede desarrollar procesos desordenados o inadecuados que produzcan malos resultados, de tal forma que la calidad integral (resultado) se logra a través de una estructura adecuada y una elaboración correcta de los procesos.

Entendiéndose por proceso la secuencia de una serie de tareas organizadas y repetitivas que producen un resultado o producto determinado.(31,32) La estandarización de los procesos permite minimizar el error (factor humano) y garantizar que los procesos se realicen siempre de la manera que se ha comprobado que es efectiva.

A través de los indicadores de gestión se pueden realizar mediciones, seguimiento y tomar medidas correctivas y oportunas que garanticen la calidad de la atención. (30,32)

En términos pragmáticos podríamos afirmar que la fórmula para obtener los mejores resultados (calidad del servicio) exige el equilibrio entre la calidad del recurso humano (estructura) y la calidad de los procesos (acto médico, interacción paciente-profesional de salud).

La única manera de conocer y comprobar que estamos obteniendo los mejores resultados, calidad del servicio, es mediante el diseño de indicadores de gestión que nos permita, evaluar, analizar y revalidar tanto la estructura como los procesos, criterios y estándares de calidad.

Los indicadores de gestión son la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización, departamento, actividad, cuya magnitud al ser comparada con algún nivel de referencia podría estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según el caso.(30)

Según Geibig et al. de la Ohio State University, citado por J.F. Patiño, los componentes indispensables de un programa de control de calidad incluyen:

• La descripción de los indicadores de calidad
• La definición de los criterios de los estándares
• El análisis de los resultados finales
• La revalidación y revisión de los criterios y estándares.

De igual forma el grupo de Geibig desarrolló un perfil de indicadores para asegurar la calidad en la administración del soporte nutricional, que fueron modificados y adaptados para desarrollar el presente estudio, siendo los indicadores para la cateterización venosa central:

* Discrecionales

• Indicación para la inserción del catéter, vía y técnica de inserción, tipo de catéter, ubicación del catéter venoso central (control radiológico), mantenimiento y cuidado del catéter venoso central, permanencia del catéter, indicación para el retiro del catéter.

* Complicaciones mecánicas e infecciosas

• Neumotórax, hemotórax, quilotórax, hidrotórax, embolismo cerebral, lesión del plexo braquial, etc., bacteriemia o infección sistémica relacionada con catéter (BRC), colonización del catéter, infección del sitio de salida del catéter, infección del reservorio del catéter implantado e infección del túnel.

De Seguimiento Asistencial

Historia

El control y seguimiento de la cateterización venosa central en la Fundación Santa Fe de Bogotá se inició en octubre de 1988, como respuesta a algunas complicaciones que se presentaron en pacientes que estaban recibiendo nutrición parenteral.

En enero de 1991 se diseñó una base de datos utilizando el paquete estadístico Epi info 5,1 y hasta la fecha se tiene el registro de todos los catéteres insertados en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Sin embargo, a partir de enero de 2000 la guía de manejo ha venido sufriendo algunas modificaciones, que si bien no son muy significativas, si cambia las condiciones de la población estudiada por lo que el corte de esta muestra se hace en diciembre 31 de 1999, con el fin de establecer parámetros de comparación entre esa cohorte y la actual.(33)

Hipótesis

La utilización de una guía de manejo para la inserción y manejo del catéter venoso central disminuye el riesgo de complicaciones relacionadas con el mismo.

Objetivo General

Determinar la incidencia de las complicaciones mecánicas e infecciosas relacionadas con la cateterización venosa central, los factores de riesgo asociados, mediante el establecimiento de pautas precisas y definidas para la realización del procedimiento, su manejo y seguimiento.

Objetivos Específicos

• Conocer el número de catéteres venosos centrales colocados en la Fundación Santa Fe de Bogotá y la relación número de CVC por paciente.

• Conocer la relación de CVC/tiempo de permanencia.

• Determinar el número de CVC colocados según edad, especialidad del operador, ubicación, tipo y material del catéter, indicación, vía, técnica de inserción y causa de retiro del catéter.

• Conocer la microbiología de las complicaciones infecciosas.

• Probar la eficacia de la guía de manejo y establecer las modificaciones y recomendaciones pertinentes.

• Establecer indicadores de calidad del procedimiento y mantener las cifras de complicaciones dentro de los límites aceptados en la literatura.

Proceso

Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo.

Población y muestra
Se estudiaron los pacientes sometidos a cateterización venosa central en la Fundación Santa Fe de Bogotá entre el 1 enero de 1991 y el 31 de diciembre 1999.

Metodología

Se definieron las siguientes pautas:

Inserción:

La cateterización venosa central debe seguir las normas previamente establecidas para la colocación de los CVC, las cuales incluyen el otorgamiento de prerrogativas para la ejecución del procedimiento por parte del personal médico y de enfermería, y la exigencia de una estricta técnica aséptica. A continuación enumeramos algunos de los pasos por seguir en el procedimiento:(33)

• La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico o enfermera especializados con prerrogativas para ello, previo consentimiento informado.

• Evitar la inserción del CVC en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias.

• Lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.

• Usar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles para realizar el procedimiento.

• Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del CVC a menos que esté médicamente contraindicado.

• Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el manejo del paciente.

• Cubrir con una gasa el sitio de inserción y con apósito transparente. Escribir sobre el apósito la fecha de inserción del catéter.

• Registrar en la historia el procedimiento realizado y diligenciar el instrumento Control de Cateterización Venosa Central.

• Solicitar una radiografía del tórax con el fin de observar la ubicación del catéter, verificar que no se presentaron complicaciones relacionadas con la punción y autorizar la utilización del mismo.

• Cambiar los catéteres venosos centrales (no tunelizados), cada cinco (5) días en las unidades de cuidado intensivo y en los servicios de hospitalización sólo si hay indicación clínica (fiebre o sospecha de colonización del CVC)

Vigilancia de la infección relacionada con el catéter:

Establecer un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catéter para determinar la tasa de infección propia de la institución, la tendencia de ésta, apoyar en la identificación de las posibles causas de los episodios de incremento.

Expresar las cifras de bacteriemia relacionada con catéter en infección por 1000 días catéter con el objetivo de facilitar su comparación con la tendencia internacional.

Número de bacteriemias
_________________________ x1000
Número total de días catéter

Curación del catéter venoso central:

En éste se incluye el equipo que se debe utilizar y el procedimiento que se debe seguir paso a paso, incluyendo la técnica para cubrir el catéter, el procedimiento para el cambio de los equipos y algunas recomendaciones para la administración de sangre y derivados, quimioterapia, el mantenimiento de la permeabilidad del catéter, la utilización de filtros, etc. La administración de la nutrición parenteral requiere unas recomendaciones especiales:

• Mantener la individualidad de la vía del catéter que está siendo utilizado para Nutrición Parenteral, a excepción de los lípidos que se pueden conectar en Y con aguja a la línea principal, estos se deben administrar en 24 horas y desechar el equipo

• Reservar la vía distal para administrar la nutrición parenteral cuando utilice un catéter de dos o tres luces

• Utilizar bomba de infusión para administrar la nutrición parenteral (aminoácidos, dextrosa y lípidos), cambiar los equipos cada 48 horas

• No utilizar buretroles, ni equipos tipo multiflo, ni llaves de tres vías en la línea utilizada para administrar nutrición parenteral

• No utilizar la luz del catéter de Nutrición Parenteral para la administración de medicamentos, realizar medición de Presión Venosa Central ni tomar muestras sanguíneas

• Utilizar filtros de 0,22 micras cuando se administre nutrición parenteral que contenga fosfato y calcio; de 1,2 micras cuando la nutrición parenteral contenga lípidos.

Sospecha de infección

• Si hay sospecha de infección relacionada con el catéter (sin signos locales de infección) cambie el CVC con guía, envíe el extremo distal a cultivo. Si éste es positivo cambie el sitio de inserción del CVC.

• En caso de sospecha de bacteriemia secundaria al catéter tomar tres hemocultivos a través de venas periféricas. Tomar hemocultivos a través del CVC sólo por orden expresa del Infectólogo. Cultivarel segmento distal del catéter

Retiro del catéter:

Retirar el catéter tan pronto finalice la indicación y previa orden médica.

La figura 1 resume algunos de los aspectos más importantes que se tienen en cuenta en la guía de manejo, desde la inserción hasta el retiro del catéter venoso central.

Guía para el Manejo del Catéter Venoso Central

Figura 1. Resumen de la Guía para el Manejo del Catéter Venoso Central en la 
Fundación Santa Fe de Bogotá.

En forma simultánea se diseñó un instrumento para la recolección de datos, el cual fue probado con las modificaciones respectivas. Este instrumento contiene toda la información relacionada.

El control y seguimiento de la cateterización venosa central se considera un indicador de gestión permanente en nuestro hospital, toda vez que involucra tanto al área médica como de enfermería. La base de datos corresponde en la actualidad al paquete estadístico Epi info 6.0.

A indicador de Gestión

Definición de Indicadores (Complicaciones)

En este estudio los indicadores de gestión corresponden a las complicaciones derivadas del procedimiento o relacionadas con el mismo, y pueden ser mecánicas o infecciosas, mayores o menores.(33-36)Consideramos complicaciones mecánicas o técnicas aquellas ocurridas especialmente en el momento de la inserción, y suelen estar relacionadas con la pericia del profesional que realiza el procedimiento y las características del paciente.

Las complicaciones infecciosas se pueden iniciar a partir de la inserción (técnica aséptica), pero involucran otros factores propios del cuidado rutinario del acceso venoso central, como son las características del paciente, las infusiones endovenosas administradas y el manejo aséptico del sitio de inserción, entre otros.

Las complicaciones mayores generalmente ponen al paciente en riesgo o pueden comprometer la vida del paciente, aumentan los días de estancia hospitalaria y los costos de hospitalización. Las menores, si bien es cierto que pueden no llegar a poner en riesgo la vida del paciente, obligan a tomar medidas que incrementan especialmente los costos de atención.

Complicaciones Infecciosas

Seguimiento y recolección de datos:

Aunque algunos estudios reportan cerca de 38 complicaciones derivadas de este procedimiento, la tabla 2 resume las complicaciones relacionadas con la cateterización venosa central.

Para evaluar la eficacia del procedimiento se definieron los criterios (complicaciones), relacionando el indicador de gestión con el cociente correspondiente (población a riesgo o susceptible de presentar tal complicación) de la siguiente manera:

Cada uno de los criterios fueron analizados por separado toda vez que a cada indicador le corresponde un cociente diferente como se puede observar en los siguientes ejemplos:

*Susceptible de presentar esa complicación.

• Criterio:
“Complicaciones mecánicas o técnicas mayores”.
Indicador/ cociente:

Número de complicaciones mecánicas mayores
____________________________________________ x 100
Número total de catéteres a riesgo*

• Criterio:
“Complicaciones infecciosas mayores”.
Indicador/ cociente:

Número de complicaciones infecciosas mayores
____________________________________________ x 100
Número total de catéteres a riesgo*

• Criterio:
“Complicaciones mecánicas menores”.
Indicador/ cociente:

Número de complicaciones mecánicas mayores
____________________________________________ x 100
Número total de catéteres a riesgo*

• Número de neumotórax secundarios a la punción/total de catéteres a riesgo de presentar neumotórax.

**Riesgo: catéteres insertados por las subclavias y yugulares internas, por punción percutánea combinado con técnica de Seldinger.
***Riesgo: total de catéteres insertados, en la Fundación Santa Fe de Bogotá, excluyendo aquellos que permanecieron menos de 24 horas, como punciones fallidas, no paso del catéter, etc.

Tabla 2
Clasificación de las Complicaciones Relacionadas con la
Cateterización Venosa Central

• Número de bacteriemias relacionadas con el CVC (BRC)/ total de catéteres a riesgo de presentar bacteriemia.

Diagnóstico de las complicaciones

Las complicaciones mecánicas o técnicas se pueden diagnosticar a través de una radiografía del tórax, si es colocado en el área superior, o de abdomen en caso de catéteres insertados a través de venas de la región inferior (safena o femoral), del examen físico del paciente y de la observación directa del paciente. Según el caso se pueden utilizar otras ayudas de imágenes diagnósticas.

Las complicaciones infecciosas se diagnostican por medio de hemocultivos, cultivos del catéter o de la secreción del sitio de inserción, del examen físico del paciente y de la observación directa del sitio de inserción del catéter.

Las figuras 2 y 3 son ejemplos del procedimiento que se sigue, las personas o departamentos involucrados en el caso de una complicación mecánica mayor (neumotórax) y una complicación infecciosa mayor (bacteriemia).

En el caso de una bacteriemia, considerada complicación infecciosa mayor, el Comité de Infecciones Intra hospitalarias desempeña un papel preponderante puesto que el proceso puede incluir estudios epidemiológicos con controles microbio-lógicos (cultivo de manos, nariz) de los integrantes de un servicio, por ejemplo, médicos, enfermeras, fisioterapeutas (físicas y respiratorias), personal de aseo, con el fin de identificar la causa o causas del problema infeccioso que ocupa el estudio.

El resultado de este seguimiento microbiológico puede requerir el concurso de salud ocupacional quien se encarga de tomar las medidas pertinentes.

Figura 2. Algoritmo de la Complicación Mecánica Mayor.

Número de neumotórax
___________________________________ x 100
Número total de catéteres a riesgo**

Número de BRC
_________________________________ x 100
Número total de catéteres a riesgo***

Figura 3. Procedimiento en Bacteriemia Relacionada con el Catéter Venoso Central.