La Neuralgia del Trigémino, Casos Clínicos

1. Se presentan 20 pacientes operados por neuralgia el trigémino entre los años 1985 y 1996, los cuales no mejoraron con tratamiento médico o con bloqueos; todos fueron tratados con la misma técnica quirúrgica (descompresión vascular microquirúrgica en la fosa posterior), los primeros 7 casos se publicaron en el boletín de la sociedad neurológica [ 52] y todos tuvieron seguimiento por más de 5 años postoperatorios. (Lea también: La Neuralgia del Trigémino, Tratamientos – Farmacológico)

Tabla 1

( – ) = no hay aracnoiditis ni adherencias.
( + ) = hay aracnoiditis o adherencias
A.C.S. = Arteria cerebelosa superior
A.I.C.A. = Arteria cerebelosa anteroinferior

Tabla 2

Compresión del trigémino por la arteria cebelosa superior – (dibujo del autor caso No.4).

Compresión por las arterias cerebelosas superior y anteroinferior – (dibujo del autor caso No. 3).

Compresión del Trigémino por la arteria cerebelosa anteroinferior – (dibujo del autor caso No.5).

2. Consideramos buenos los resultados cuando los pacientes, mejoraron por un año o más; regular, cuando sólo mejoraron transitoriamente o por unos meses y malo cuando no mejoraron o fallecieron.

En nuestros casos todos los pacientes excepto uno, mejoraron por más de un año y sólo tuvimos un caso regular, el cual presentó compresión por la arteria basilar, y el dolor recidivó (de menor intensidad y frecuencia) 7 meses después de operado.

3. La hipoestesia en el 1er. ramo se presentó solamente en un paciente y estuvo asociada a hiporeflexia corneana postoperatoria, causante de alteraciones corneanas hasta el día de hoy. Fue causada al coagular venas petrosas y pontinas compresivas y adheridas al trigémino.

La hipoestesia postoperatoria en los 2º y 3º ramos se presentó en los primeros 10 pacientes, pues a todos ellos se les realizó en el acto quirúrgico un leve masaje intraoperatorio (técnica sugerida inicialmente), posteriormente, como los nuevos informes y trabajos no recomendaban producir dicho trauma en el acto quirúrgico (ver pág.20), no se les practicó a los demás pacientes y éstos no presentaron la hipoestesia postoperatoria.

Es de anotar que todos los pacientes que la presentaron se recuperaron en un lapso de 3 – 5 meses, y solo persistió en los pacientes que ya habían sido intervenidos anteriormente con bloqueos ganglionares (6 de ellos).

Observación: según la historia clínica de los pacientes a los cuales les habían practicado bloqueos ganglionares como tratamiento, al que más tiempo le duró la analgesia por el bloqueo fue por 10 años y al realizarse nuevamente otro bloqueo, éste sólo le duró 1 año; al que menos le duró el bloqueo, le duró 22 meses. Todos estos pacientes presentaban disestesias o hipoestesias en los territorios trigéminales comprometidos por los bloqueos.

Solamente se realizó rizotomía en 1 paciente; que presentaba con un cuadro neurológico degenerativo pontobulbar con cuadriplegía y afasia.

4. Todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico por más de un año antes de la cirugía, menos 2 pacientes (casos 11 y 14), los cuales no toleraron los tratamiento farmacológico por efectos adversos de los medicamentos, especialmente somnolencia y mareos.

5. Ataxia postoperatoria, sólo se presentó en un paciente, el caso No. 1; paciente en la cual en el acto quirúrgico hubo ruptura de venas petrosas e importante hemorragia intraoperatoria. Mejoró totalmente a los 3 meses.

6. Hipoacusia, sólo se presentó en un paciente, el caso No. 1. No mejoró. Sintomatología también probablemente producida por trauma quirúrgico al presentarse hemorragia venosa intraoperatoria al no poderse coagular adecuadamente una vena petrosa posterior.

7. Parálisis facial periférica, la presentó un solo paciente (caso No 8). En la cirugía se encontró involucrada en la compresión la arteria cerebelosa anteroinferior y creemos que su disección fue la causa de la parálisis, probablemente por tracción realizada sobre el nervio; la parálisis fue transitoria y la recuperación total a los 15 días postoperatorios.

8. Vértigo, lo presentó un sólo paciente y mejoró a los 5 días postoperatorios (caso No.14). 9.- Otros: Se presentó Herpes Simple perilabial en la zona de gatillo en 3 pacientes en el postoperatorio, (los casos Nos. 1, 4 y 7).

9. Recidivas sólo tuvimos en 2 pacientes, el caso No.10 que catalogamos como megatrigémino, presentaba conflicto con la arteria cerebelosa superior y no tenía espacio entre la raíz y la región petrosa, impidiendo realizarse una adecuada exploración en la parte medial del trigémino en busca de otra causa de compresión.

Este caso presentó nuevamente dolor a los 2 1/2 años postcirugía, necesitando practicarse bloqueo ganglionar para aliviar la recidiva. Y el caso No. 14, como se informó, presentó compresión por la arteria basilar y recidivó el dolor a los 7 meses postoperatorios, dolor de menor intensidad y el cual desaparecía con tratamiento farmacológico.

10.A todos los pacientes se les realizaron estudios preoperatorios como Tomografía Computadorizada o Resonancia Magnética, no demostrándose en ninguno de ellos el asa vascular o el vaso aberrante causante de la compresión. Solamente en el paciente que presentaba compresión por la arteria basilar el estudio sugirió compresión por ella, pues la arteria se encontraba calcificada (caso No.14).

11.En la tabla 1 incluímos 2 pacientes con tumores del ángulo pontocerebeloso que consultaron por dolor en territorio trigéminal y representan el 10% de las cirugías realizadas para descompresión (es más un hecho anecdótico), y aunque está informado que 1-6% de los pacientes que consultan por dolor facial tienen tumores en trigémino,[8,21,53] no los incluímos en los resultados de la liberación microquirúrgica.

1. A todos los pacientes se les demostró compresión vascular del trigémino (similar a lo descrito en la literatura por Jannetta, Kondo, Sindou, etc.).

2. Todos los pacientes mejoraron con la técnica quirúrgica descrita, (también similar a lo descrito en la literatura).

3. La cirugía de la descompresión vascular microquirúrgica en la fosa posterior es un procedimiento quirúrgico de baja morbilidad y ofrece una excelente opción en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

4. La entidad no debería continuarse llamando “Neuralgia Esencial o Idiopática del Trigémino”, pues el origen o causa de la neuralgia está ampliamente documentado, y es la compresión vascular del nervio por arterias (principalmente la arteria cerebelosa superior o la anteroinferior) o venas.

Agradecimientos

A los Drs. Miguel Gutiérrez (fallecido), Pablo Baquero y Julio Fonnegra, colegas con quienes operé algunos de estos pacientes. Todos los pacientes fueron operados en las Clínicas Santa Rosa (de Cajanal), Palermo y Marly.

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