La Neuralgia del Trigémino, Tratamientos – Farmacológico

La Difenilhidantoína sódica o fenitoína (Epamín®), medicamento anticonvulsivante introducido en la década del 40, disminuye en número e intensidad las crisis paroxísticas del dolor. Los resultados clínicos del uso del medicamento en la neuralgia son inconsistentes[1,8,24] y se requieren dosis altas para aliviar la sintomatología, produciéndose por este hecho efectos secundarios o tóxicos indeseables como la hipertrofia gingival, leucopenia, ataxia, etc., los cuales están descritos como cuadros de hipersensibilidad al medicamento. La dosis recomendada es de 300 a 400 mg/ día. Se puede administrar conjuntamente con la carbamazepina mejorando su efectividad.[1,24]

La Carbamazepina (Tegretol®), es un medicamento anticonvulsivante introducido en 1959 y es el medicamento de elección y con mejor efectividad en la neuralgia del trigémino. [1,3,4,6] La dosificación varía entre 400 a 1600 mg./día. Los efectos indeseables más frecuentes con su administración son: somnolencia, mareos, náuseas, depresión leucocitaria, etc. e hipersensibilidad al medicamento. Aumenta el metabolismo hepático interactuando con otros medicamentos como las warfarinas. Están descritas mejorías sintomáticas 18 hasta en un 80% de los pacientes.[1,6] Ha sido el único medicamento usado en varios estudios clínicos aleatorios de agentes anticonvulsivantes para la neuralgia del trigémino.[1,24] Se ha afirmado por algunos autores:

“si no hay mejoría de las crisis dolorosas con la administración de la carbamazepina es necesario pensar en otra entidad clínica diferente a la neuralgia del trigémino”.[1]

El baclofen, medicamento antiespástico, es un transmisor que actúa principalmente en la sinapsis inhibitoria, ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas del trigémino. [3,36] Se dosifica inicialmente con 5 mg/día y se puede medicar hasta 100 mg/día.

Sus efectos adversos más frecuentes son sedación, nauseas, hipotonía, debilidad e hipotensión arterial.

La amitriptilina (Tryptanol®), medicamento antidepresivo el cual ha sido ampliamente usado en el manejo del dolor en general y por supuesto también en la neuralgia del trigémino donde se ha informado mejoría sintomática tanto de la intensidad, como de la frecuencia de las crisis.[3,8,23] Los efectos secundarios de su administración son más notorios en los pacientes mayores y estos son sequedad de boca, sedación, disfunción vesical, somnolencia y arritmias cardiacas. Se puede usar solo o asociado a medicamentos anticonvulsivantes.

La oxcarbazepina (Trileptal®), es otro anticonvulsivante derivado de radicales de la carbamazepina; publicados sus efectos benéficos en la neuralgia del trigémino inicialmente por Farango en 1987.[1] posteriormente por Zakrzeweska[38] en 1989 y Remillard[39] en 1994, ha sido ampliamente usado principalmente en Europa a partir de esta época. Es un medicamento bien tolerado con menos efectos secundarios respecto a la carbamazepina; la dosis terapéutica es de 900 a 1.800 mg./día. (si es necesario se puede doblar esta dosis).

Los efectos adversos más frecuentes con su administración son fatiga, vértigo y ataxia, y se puede presentar igualmente somnolencia. Puede prescribirse conjuntamente con la carbamazepina.

El gabapentin (Neurontin®), anticonvulsivante de segunda generación, también ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas y es otra alternativa a la carbamazepina. Los primeros casos fueron publicados por Scharter y Carrazana en 1997.[6,36,40,41] La dosificación va de 600 a 2000 mg./día, es necesario dosificarlo cada 6-8 horas (los niveles séricos máximos duran entre 8-12 horas); usualmente es bien tolerado pero a dosis altas produce somnolencia, mareos, fatiga, ataxia, etc. Se puede usar sólo o asociarse a la carbamazepina.

La lamotrigina (Lamictal®), es un medicamento anticonvulsivante y también otra alternativa a la carbamazepina.

Su utilización en la neuralgia del trigémino fue inicialmente publicada por Lunardi en 1997,[6,42] y ha sido evaluado en un estudio aleatorio de medicamentos anticonvulsivantes para la neuralgia del trigémino.[6,24,43] Ha demostrado efectos benéficos al alcanzar la dosificación de 400 mg./día. Presenta efectos adversos como hipersensibilidad, mareos, ataxia y malestares estomacales.

– Bloqueos:

Del nervio periférico, el cual se puede realizar con anestésicos locales o con drogas neurotóxicas como el alcohol absoluto o la toxina botulinica tipo A aplicados sobre el nervio. son útiles por tiempo limitado o como prueba terapéutica, pues su efectividad permite realizarle al paciente procedimientos quirúrgicos más radicales o definitivos. El efecto máximo con el uso del alcohol absoluto en la lesión del nervio periférico es de 1-2 años.[ 8]

El bloqueo del ganglio de Gasser o trigeminal, se realiza en forma percutánea con anestésicos locales, alcohol absoluto, glicerol[4,9], radiofrecuencia[4,9] o balones.[ 4,9] Se describen mejorías de la sintomátologia entre 1- 8 años después del realizar el bloqueo o la lesión de la raíz. Cuando el dolor reaparece es necesario repetir el procedimiento, pero es usual que con el tiempo las recidivas se tornen cada vez más frecuentes e inefectivos los bloqueos.

Las lesiones del nervio o del ganglio con alcohol absoluto permanecen por un máximo de 5 años en el 40% de los casos y pueden producir disminución en el reflejo corneano ipsilateralmente. En la lesión producida por la radiofrecuencia están informadas mejorías hasta del 96%, y recidivas del 50% a los 2 años o en un tiempo máximo hasta de 10 años. [4,9] En este procedimiento básicamente se comprometen las fibras A delta y las fibras C del nervio y no se lesionan las fibras A, las cuales transmiten la sensibilidad táctil y propioceptiva, disminuyendo así los efectos secundarios de la lesión como la anestesia táctil en el territorio comprometido por la lesión y la abolición del reflejo corneano.[4,9] –

Quirúrgicos:

• Neurectomía Periférica, procedimiento que puede disminuir la frecuencia de las crisis dolorosas, especialmente al eliminar la zona “gatillo” y los estímulos periféricos de la cara; pero usualmente las crisis continúan igual en intensidad y deja anestesia facial permanente.

• Rizotomía del ganglio de Gasser por craniectomía temporal y extradural (lesión ganglionar) llamada cirugía de Frazier-Spiller[4] o por craneotomía en la fosa posterior y rizotomía directamente en la raíz del trigémino (lesión postganglionar); a través de las cuales se puede realizar sección de las raíces comprometidas sin lesionar los ramos oftálmico y motor del trigémino. Mejora la sintomatología, pero el paciente presenta anestesia total en el territorio de la raíz lesionada.

• Tractotomía Trigeminal, o sea la destrucción de los tractos descendentes del sistema trigeminal en la médula dorsal; es la llamada cirugía de Sjökvist y se puede realizar por craneotomía o por cirugía estereotáxica y ésta actualmente está recomendada en dolor intratable.[4,9,44]

• Estimulación Cortical Crónica; procedimiento cuya indicación básica es en dolor crónico. Ha sido usado en la neuralgia del trigémino con mejoría de la sintomatología y las indicaciones de este procedimiento quirúrgico en esta entidad clínica no están aun claros, pero se realiza básicamente en los pacientes que no han mejorado con los tratamiento médicos o quirúrgicos convencionales o presentan recidivas de la sintomatologia después de ellos.[4,9,44,45]

• La Radiocirugía, inicialmente realizada por Lexsell en los años 50 en el ganglio del trigémino sin buenos resultados,[8,45] se efectúa actualmente en la raíz del trigémino a nivel del ingreso de la misma al tronco cerebral.[46,47] Para realizar este procedimiento es necesario la localización de la raíz con equipos de alta resolución. Se ha usado en aquellos pacientes que no han mejorado con tratamiento médico o quirúrgico convencionales y en otros con tumores en el área del trigémino. Los informes de este procedimiento afirman que no hay deterioro de la sensibilidad facial y reportan mejorías hasta del 80% en la sintomatología.[46,47] No hay publicaciones de seguimiento y recidivas a largo tiempo.

• Descompresión Vascular del Trigémino con Técnica Microquirúrgica por Craniectomía Suboccipital, conocida como cirugía de Jannetta, es un procedimiento quirúrgico a través del cual se separa el nervio del vaso arterial o venoso aberrante en su localización que lo comprime y distorsiona, con una técnica muy poco invasiva sobre las estructuras nerviosas o vasculares.

Ofrece la mejoría de la sintomatología con pocas complicaciones, no deja secuelas y es poco mórbida (7%) al no dejar las anestesias en los territorios radiculares como cuando se realizan los bloqueos o las rizotomias.[35] En las series quirúrgicas publicadas más numerosas están descritas recidivas que varían entre un 1-4%.[31,32] Para entender mejor esta técnica quirúrgica es necesario revisar la anatomía quirúrgica de la fosa posterior y las relaciones vasculares del trigémino en esta región; así, Rhoton en 1975,[26] describió la relación compleja entre los nervios, superficies y fisuras cerebelosas y las arterias de la fosa posterior (la basilar, las vertebrales y las cerebelosas) con el tronco cerebral determinando la existencia de tres complejos neurovasculares en la fosa posterior; los complejos superior y medio serán determinantes en el conflicto vascular causantes de la patología en la compresión del trigémino.

Complejo Neurovascular

Complejo Neurovascular. (Dibujo del Autor Modificando Conceptos de Rhoton A.[26,27]).

El complejo neurovascular superior, está formado por la arteria cerebelosa superior; los III, IV y V pares craneanos, el mesencéfalo, la fisura cerebelo-mesencefálica, el pedúnculo cerebeloso superior y la superficie cerebelosa superior o tentorial. El complejo neurovascular medio, está formado por la arteria cerebelosa anteroinferior, el VI, VII y VIII pares craneanos, o protuberancia, la fisura cerebelopontina, el pedúnculo cerebeloso medio y la superficie petrosa del cerebelo.

La técnica quirúrgica de la descompresión microvascular, se realiza con el paciente en decúbito lateral bajo anestesia general y posición de Fowler a 20º. Se efectúa incisión retroauricular, vertical y retromastoidea.

Posición en la mesa quirúrgica

Posición en la mesa quirúrgica

Craneotomía en la región suboccipital inferior y medianamente al seno transverso. Usualmente es necesaria la coagulación y corte de venas petrosas posteriores y superiores al cerebelo.

En la técnica quirúrgica inicialmente descrita por Gardner, Rand, y Jannetta[7,15,48] se colocaba gel-foam en la zona del conflicto o de la compresión del nervio por el vaso arterial o venoso aberrante, pero se presentaron recidivas y al reintervenir los pacientes se encontró absorción del material gelatinoso por lo cual se adoptó colocar músculo con fascia localmente; actualmente se ha propuesto colocar prótesis sintéticas como el dacrón o el teflón.[4,9,15] .

Incisión occipital inferior

Incisión occipital inferior y medianamente al seno transverso. (Dibujo del autor-Modificado de Rhoton [27]).

Nosotros siempre colocamos músculo con fascia entre el vaso aberrante y el nervio, pues así no tenemos recidivas por esta causa. Aparentes déficits postoperatorios en territorios sensoriales regresan completamente o desaparecen hasta 1 año después de la cirugía, el daño producido en el nervio durante la disección no es esencialmente la causa de la desaparición del dolor. Inicialmente Gardner y Sava sugirieron realizar durante el procedimiento quirúrgico trauma local al nervio (consistente en un masaje al nervio y lo denominaron “neurolisis”) en el momento de la descompresión (J. Neurosurgery 19: 240-247, 1962) pero informes posteriores proponen no realizarlo, pues no se cambia el pronóstico ni el manejo del dolor.[9,31,32,49,50,51] Se describe una tasa de recurrencia del 1-6 % con una mortalidad quirúrgica del 1% y en las grandes series una morbilidad del 7%.[31,32,35]

Técnica Quirúrgica

Descompresión del Nervio Trigémino de la Arteria Cerebelosa Superior

Nervio del asa vascular

Asa vascular el implante

Implante separando

Situación después de la descompresión

Se separa el nervio del asa vascular que lo comprime.

Se coloca entre el nervio (zona REZ) y el asa vascular el implante (músculo, teflón, etc.).

Es necesario observar el implante separando totalmente el asa vascular del nervio.
Situación final después de la descompresión.

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