Estenosis Hipertrófica del Píloro

Académico Hernando Forero Caballero

Consiste en engrosamiento de la musculatura del píloro. El cual produce disminución de la luz del conducto pilórico que impide el paso del alimento y causa vómito en el primer mes de edad.

Patología

Las fibras musculares del píloro especialmente las circulares se encuentran hipertrofiadas lo mismo que el tejido elástico, con compresión de la mucosa. Sin inflamación en un principio. El extremo distal del píloro se proyecta como un cérvix hacia el duodeno. Mientras que el engrosamiento del antro gástrico es progresivo y gradual. El canal pilórico es estrecho y alargado.

El peritoneo que cubre el píloro se observa tenso, blando y con cierta palidez. La musculatura está engrosada especialmente en la parte anterior y superior. La mucosa es moderadamente engrosada y con el tiempo edematoso. Lo cual reduce la luz del canal pilórico.

El estómago está dilatado y la musculatura del antro hipertrofiada, con peristaltismo vigoroso e irregular. La mucosa gástrica inflamada y hasta ulcerada en los casos de prolongado efecto de los ácidos gástricos. Los estudios con microscopio electrónico de luz han demostrado reducción de los neurofilamentos, degeneración del axón y neuronal inervación pobre en el músculo pilórico hipertrofiado.

Se ha encontrado ausencia o notoria reducción de las fibras nerviosas positivas y de las fibras inmunorreactivas, que actúan como factores neurotróficos. En las capas musculares del músculo pilórico hipertrofiado. También se ha observado ausencia de las células ganglionares de los nervios peptidérgicos, de los nervios que contienen la sintasa del óxido nítrico y de las células intersticiales de cajal.

Etiología

La etiología de la estenosis hipertrófica del píloro no está completamente definida, aunque existen varias teorías que contribuyen a su explicación.

Se ha expuesto que la hipertrofia del músculo liso ocurre hacia las doce semanas de gestación y que la sintomatología clínica de la estenosis hipertrófica del píloro se presenta cuando se ha establecido la alimentación oral.

Los defectos de la inervación y la ausencia de algunas células nerviosas esenciales en el soporte básico de las funciones fisiológicas de las neuronas del músculo pilórico hipertrofiado puede ser un factor importante en su etiopatogenia. Como la disminución del nivel de la sintasa del óxido nítrico.

Se sugiere que la falta de producción, recepción o sensibilidad del polipéptido vaso activo intestinal que induce a la relajación del esfínter. Contribuye al espasmo muscular y a la estenosis hipertrófica del píloro.

Otros investigadores consideran que la pérdida de expresión e-Kit en el músculo liso puede ser un factor determinante en la etiopatogenia de la hipertrofia pilórica. Se ha observado cierta predisposición genética de parte de la madre. No obstante no se encuentra algún factor materno que influya en la descendencia de las madres que han tenido hipertrofia pilórica.

Se han reportado casos de asociación con polihidramios y en fetos de 7 meses.

Cuadro Clínico

La incidencia es variable en relación con las regiones, el origen étnico y el estrato socioeconómico; en general se reporta un promedio de 3 por mil niños, y recién nacidos con sintomatología en un 5%.

Se observa con más frecuencia en la raza caucásica de clase media; se ha reportado historia familiar en 14% con una proporción del 43% del primer embarazo de madre que ha sufrido estrés en el último trimestre y 20% en los hijos de las madres que han tenido la anomalía.

La relación de sexo encontrada es de 4.5 hombres por una mujer y también en el grupo sanguíneo O y B con mayor frecuencia. En el recién nacido la regurgitación se observa con cierta severidad y a las 3 a 6 semanas de edad el vómito se hace insidioso y aumenta progresivamente a minutos después de darle el alimento.

El carácter del vómito es con fuerza, proyectil, de leche en grumos o líquida con secreciones gástricas, no bilioso y ocasionalmente teñido con pintas de sangre.

Come con apetito y rápido. En el prematuro el vómito puede ser sin esfuerzo y presenta anorexia.

La facies demuestra cierta ansiedad, como en estado de alerta y se irrita con cualquier movimiento. Ocasionalmente presenta ictericia leve, constipación y cierta oliguria; por el vómito persistente pronto se produce deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico, hipokalemia, hipocloremia metabólica, alcalosis, aciduria paradójica y aumento del pH sérico.

Examen Físico

Es conveniente que el niño esté tranquilo con el estómago vacío, sin alimento, colocado en los brazos de la madre en posición confortable. Inclinado ligeramente sobre el costado derecho y con las rodillas moderadamente flexionadas.

Mientras se le ofrece un tetero de agua azucarada tibia se observa hacia la región izquierda del epigastrio el abdomen. Moderadamente distendido con ondas peristálticas desde la región subcostal hacia la línea media abdominal por encima del ombligo.

El médico se coloca al Iado izquierdo del niño para la palpación suave del abdomen con la mano a temperatura tibia. Entre el borde subhepático y el ombligo; con los dedos índice y anular se deprime el borde derecho del músculo recto y con el dedo medio se contacta y se desliza sobre la masa pilórica para medir su tamaño.

La oliva pilórica localizada detrás del músculo recto derecho y del antro gástrico es profunda, oblonga, fija y firme, de un tamaño aproximado de 2 cms.; el estómago distendido el cual se relaja y disminuye su tensión con motivo del vómito.

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Diagnóstico

Los estudios de ultrasonido son altamente efectivos para aclarar el diagnóstico. Aunque pueden presentarse falsos negativos y potencialmente falsos positivos. Por medio de sonda naso gástrica se extraen los restos alimenticios del estómago y se permite ligera distensión con la aplicación lenta de solución salina. El píloro se debe buscar en el epigastrio por debajo de la cara inferior del hígado. Por medio de cortes seriados sagitales de izquierda a derecha.

Se identifica el antro gástrico dilatado y con ondas peristálticas activas hacia el píloro; se explora más cerca del antro porque la topografía de la oliva varía de delante a atrás. Según la hipertrofia del músculo; en corte longitudinal se observa la imagen en escarapela de la oliva cuya corona periférica es más gruesa que la pared antral.

El músculo pilórico encaja el líquido que llena el antro; la mucosa gástrica que es acogénica, puede observarse su huella dentro del píloro.

En algunos cortes se encuentra el canal pilórico extendido y alargado a lo largo de su eje de atrás hacia adelante y de izquierda a derecha rodeado por paredes musculares engrosadas y la oliva pilórica ovalada.

La apariencia central estrellada, rodeada del músculo pilórico se describe como ojo de buey.

Se puede ver la lengüeta del canal y el paso de escaso líquido a través de él, no obstante el intenso peristaltismo gástrico.

El diagnóstico es positivo cuando la longitud del canal es mayor de 16 mm., el diámetro mayor de 11 mm. y el círculo muscular de más de 2.5 mm.

Si el tamaño del píloro es menor de 2.5 mm. Puede ser necesaria radiografía con medio de contraste.

Se observa escaso aire en el intestino:

El estómago dilatado el cual retiene y no evacúa su contenido de bario fácilmente y con ondas peristálticas activas hacia el píloro; éste presenta un canal estrecho, alargado, ligeramente curvo. Como con dos huellas dando la impresión de una lengüeta o cordón, con la iniciación en pico como tubo de cañón. El antro pilórico dilatado en forma de divertículo y hacia el duodeno a la manera de hongo.

Si hay reflujo gastroesofágico analizar el grado y la tonicidad del cardias.

Observar la presencia de estrechez esofágica o de hernia hiatal. La biopsia hepática en los niños que representan ictericia (2%) demuestra defecto de la actividad de la glucuronil-transferasa hepática transitoria.

Anomalías Asociadas

Las anomalías asociadas generalmente son independientes y muy variables a excepción del reflujo gastroesofágico que puede ser se cundario. Se han reportado hernias inguinal y umbilical, hidrocele, imperforación anal, divertículo de Meckel, paladar hendido, atresia esofágica y defecto del septum ventricular ..

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