Diabetes y Enfermedad Coronaria

Académico Alfredo Jácome Roca

La Diabetes Mellitus es un síndrome con etiología multifactorial y con variadas expresiones en la clínica y en las complicaciones. Las formas más comunes son la diabetes tipo 11 o diabetes no insulino dependiente (DMNID) y la tipo 1 (antigua juvenil) o insulino-dependiente (DMID). Las más notables diferencias entre la frecuencia e intensidad de sus manifestaciones clínicas y complicaciones así como de su etiología son muy conocidas pero las anotaremos a manera de repaso.

En la DMID o tipo 1 (la menos frecuente) al menos dos genes localizados en el sistema HLA, región de antígenos de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6, aumentan el riesgo. Se observa la presencia en el haplotipo de los antígenos B8/BWI5 y DW3/DW4. Posteriormente un virus (paperas, sarampión, mononucleosis, Cocksakie B) desencadenarían una destrucción autoinmune de islotes!.

En la DMNID o tipo II influyen la herencia y la obesidad como factores más notorios. Como en la DMID la producción de insulina es cerca a cero o cero, hay mayor tendencia a hiperglicemias marcadas, coma diabético y complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía), pero también pueden haber complicaciones “macrovasculares” o aterogénicas, como enfermedad coronaria y arterioesclerosis periférica. La DMNID o tipo 11 presenta mayor incidencia de la última clase de complicaciones y menos de las primeras y generalmente hay “hiperinsulinemia” y obesidad asociadas. Los tipo 1generalmente mueren de falla renal y ciegos mientras los de tipo 11 mueren de infart02

Como noticias recientes en diabetes, se ha comprobado que el control estricto de la hiperglicemia (manifestado por normalización de la hemoglobina glicosilada Al) en la diabetes tipo 1previene o retarda la presencia de complicaciones microvasculares; esto se logra con un manejo intensivo, que incluye también uso intensivo de regímenes de insulina3.

Pero ¿qué pasa con la aterogénesis en la diabetes tipo II? ¿Vale la pena hacer también un control estricto de hiperglicemia en el adulto o es contraproducente una “insulinización”? Vamos por partes.

En 1988 Reaven describió el síndrome X: resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, hipertensión, hipertrigliceridemia y HDL bajo, pero en personas delgadas4 También se describió una forma poco común de resistencia severa a la insulina por deficiencia congénita o por anticuerpos al receptor insulínico, asociada a Acantosis nigricans5.

Posteriormente se le añadió al síndrome X otro componente: la obesidad, pero la abdominal, básicamente la “visceral” (grasa de los epiplones), más que la subcutánea. Dicha obesidad abdominal es un factor de riesgo tanto para DMNID como para enfermedad coronaria y se asocia a resistencia insulínica lo que lleva a hiperinsulinismo por hipersecreción, para sobrepasar la resistencia; este es un círculo vicioso pues por el mecanismo de la “regulación hacia abajo”, a más insulina menos número de receptores, 10que lleva a alguna forma de hiperglicemia o de “disglicernía”, un nuevo término que luego explicaremos6

La DMNID tiene un riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) de 2 a 4 veces mayor que en la población general, riesgo independiente de otros factores clásicos. El problema es que frecuentemente en estos diabéticos tipo 11 hay una resistencia a la insulina (como ahora se llama al antiguo síndrome X) con todo su rosario de obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia.

La DMNID o tipo 11y la ECV tienen antecedentes genéticos y ambientales comunes. El bajo peso al nacer y la baja ganancia de peso en el primer año se asocian a la aparición de ambas entidades, décadas más tarde; lo que liga a las dos enfermedades es la resistencia a la insulina, definida por la presencia de 2 o más de los siguientes problemas: hipertensión, diabetes o intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y HDL bajo.

Se postula que la nutrición inadecuada en etapas tempranas limita el desarrollo de los adipocitos y que los adipocitos viscerales, que más fácilmente se hipertrofian, vienen a convertirse en el depósito de elección, cuando más tarde se ingiere exceso de calorías. (¿Será por eso que en nuestros sectores más pobres los niños desnutridos se convierten luego en los barrigones cerveceros?). En todo caso estas nuevas teorías van en contravía de lo que clásicamente pensábamos, o sea que los recién nacidos macrosómicos, hijos de madres con diabetes gestacional, eran los más propensos a desarrollar diabetes en la adultez. O quizá un hecho no excluya al otro6,7.

El mecanismo que liga a la diabetes tipo 11y la ECV no está bien dilucidado. Los diabéticos presentan niveles elevados de una LDL modificada por glicosilación avanzada (por hiperglicemia crónica) que tiene una depuración disminuida, lo que favorece la arterioesclerosisti

Los que promueven el término “disglicemias” dicen que no sólo los niveles de glicemia postprandial compatibles con el diagnóstico de diabetes o de intolerancia a la glucosa (hiperglicemia pre-diabética) se asocian con aumento en el riesgo de ECV. También niveles más bajos aunque no enteramente normales lo harían, a la manera del colesterol, la hipertensión y el cigarrillo, entre más incremento, más ECV

Se ha visto que la fisiopatología de las complicaciones microvasculares y neurológicas es igual en ambos tipos de diabetes, y que en este sentido en la diabetes de los adultos también juega un papel preventivo el estricto control de la glicemia, que aunque usualmente se hace con dieta, ejercicio e hipoglicemiantes orales, puede requerir insulina en muchos casos. Se ha visto que el hiperinsulinismo endógeno “per se” no es factor de riesgo coronario sino que es sólo un marcador de la resistencia a la insulina que es factor de riesgo a través de la hiperglicemia y de la obesidad abdominal.

Por otro lado el grupo de Quebec mostró que altas concentraciones de insulina en ayunas en no diabéticos eran un marcador independiente de enfermedad coronaria en hombres, Por otro lado, se ha visto que los radio-inmunoanálisis de insulina miden tanto insulina como proinsulina y que en los pacientes con DMNID la mayor cantidad medida corresponde a proinsulina.

Los pacientes con insulinoma, que tienen niveles altos de insulina no presentan incidencia aumentada de ECV pero también es cierto que estos niveles nunca son tan altos como en obesos y en diabéticos tipo Il con obesidad8,10..

El problema de si la administración exógena de insulina en cuanto a que prevenga, retarde (o acelere) la arterosclerosis en DMNID, no pudo dilucidarse el analizar los resultados de los estudios intervencionistas aleatorizados más grandes y de más larga duración terminados hasta el momento: el Programa Universitario de (estudio de) Diabetes (UGDP) y el estudio de control y complicaciones de diabetes (DCCT).

La insulina exógena probablemente tiene tanto un efecto benéfico (al mejorar la hiperglicemia) como de detrimento (al promover aterogénesis y trombogénesis), lo que daría una neutralización de los efectos sobre corazón y vasos. Hay un estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido que concluye en 1997 y que puede dar luz sobre este asunto 10.

Si se usa insulina exógena para obtener el mejor control de la glicemia, generalmente hay que usar dosis más altas por la resistencia presente a la insulina; estas dosis hay que mantenerlas lo menos altas posibles pues se asocian a ganancia de peso, hiperinsulinemia y posiblemente crisis de hipoglicemia. La normalización de la glicemia se logra al disminuir la producción hepática de glucosa y mejorar su captación periférica a nivel de músculo y tejido graso11, 12.

Un estudio finlandés demostró que la enfermedad coronaria (y otras enfermedades “macrovasculares”) se asocian con un mal control metabólico de la diabetes, pero está por demostrar si la insulinoterapia intensiva para normalizar la hemoglobinaglucosilada sí previene la enfermedad “macrovascular” como de hecho 10 hace en las complicaciones microvasculares13

1 Jácome A: Diahetes mcllilus, clasificación, consideraciones evolutivas y diagnóstico. Vniv Med 1983. 25: 215-220.
2 De Fronzo RA: The pathogenesis 01′ non-insulin dependent diahetes, an update. Medicine 1982. 61: 125-140.
3 Klein R., Klein BEK, Moss SE: Rclation 01′ glycemic controlto diahetic microvascular complicalions in diahetes mellitus. Ann 1n1ern Med 1996. 124: 90-%.
4 Reaven GM: Banting lecture 1988. Role 01′ insulin resislance in human disease. Diahetes 1988. 37: 1595-1607.
5 Spanheimer RG, Bar RS, Roth J: The radioreceptor a,say. En “Diahetes Mellitus and ohesity” (BN Brodorr, SJ Bleicher Eds). Williams & Wilkins Baltimore, 1982. pp: 242-249.
6 Stcrn MP: Do NIDDM and cardiovascular discase share common antecedents? Ann Intern Med 1996. 124: 110-116.

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