El Desarrollo de la Cirugía Moderna, Hiperplasia Prostática Benigna

Capitulo V

Durante el Siglo XIX, la identificación de la H.P.B. como la causa principal de la retención urinaria llevó a un cambio notorio en el desarrollo de la cirugía urológica. Sumado a lo cual el desarrollo de la anestesiología, ayudó a los cirujanos a extender y refinar sus tácticas. (7)

Técnicas de Prostatectomía-Evolución

Prostatectomía Perineal

La prostatectomía perineal se desarrolló por dos vías, la primera de ellas, la prostatectomía perineal del tejido prostático mediante una litotomía perineal según Fergusson (1848). (Lea también: Primeros Remedios para la Retención Urinaria)

En los años de 1870, y 1880, Gouley, Bryant, Harrison y otros practicaron con éxito la extirpación del tejido prostático en esta forma. Bryant recomendaba que “los cirujanos que realizaban litotomías en los ancianos debían remover todo el tejido prostático que se encontraba presente”.

Sin duda alguna, el más evidente exponente de esta técnica, fue el cirujano americano George E. Goodfellow. Su primera prostatectomía perineal completa fue efectuada en septiemhre de 1891.

En las siguientes dos décadas, él refinó y perfeccionó la técnica, reportando en 1904 una serie de 78 operaciones con tan sólo dos fallecimientos.

De acuerdo a Goodgellow, la enucleación completa tomaba cerca de 10 minutos, prácticamente sin hemorragIa.

La prostatectomía perineal mediana tenía severos inconvenientes:

Entre los cuales el más obvio, sin embargo, era el de un procedimiento ciego realizado a través de una uretrotomia perineal. Adicionalmente, el acceso a la próstata era limitado y el control necesario para obtener una enucleación completa era difícil de obtener.

Variadas reformas técnicas fueron diseñadas pero ninguna fue aceptada ampliamente y después de la muerte de Goodfellow en 1910, ésta forma de prostatectomía cayó en desuso.

La prostatectomía perineal extraurtral, se originó en el trahajo de Leroy d’Etoille en 1850. Kuchler (1866) estahleció la profundidad teórica en este ahordaje y en el año siguiente el célehre cirujano austríaco Theodor Billroth confirmaha su practicahilidad al extirpar un tumor maligno de la próstata con un afilado instrumento.

Numerosas modificaciones fueron desarrolladas de esta técnica. Notahlemente por Zuckerkandl (1889), pero Proust (190 1) Y Young (IY03), refinaron la técnica operatoria tal como se le ejecuta hoy en día. (13)

Procedimientos suprapúbicos

El temor engendrado por las creencias de Hipócrates respecto a la fatalidad de las heridas vesicales, retardó el desarrollo de la prostatectomía suprapúbica y por eso solamente en 1885 fue cuando von Dittel realizó la primera operación de este tipo.

Dos años más tarde, Mc Gill en Inglaterra realizó una prostatecmía suprapúbica parcial, la primera de una serie de 20 intervenciones lo cual ayudó a establecer la viabilidad de esta vía de acceso – Belfield and Guiteras, en USA. y Guyon en Francia igualmente contribuyeron sustancialmente a este desarrollo. (4)

Sin embargo, la vía supra púbica no tuvo amplia atención hasta 1901, cuando Sir Peter Freyer, en un artículo titulado “Extirpación total de la Próstata para la cura radical del crecimiento de este órgano” reclamaba haber efectuado la primera enucleación completa de la próstata por vía supra púbica. Su aseveraciones tuvieron una respuesta furiosa de Eugene Fuller quien había reportado un éxito similar seis años antes. (3)

El reclamo de Fuller en cuanto a su primicia, era indiscutible: pero Freyer persistió en sus esfuerzos para obtener para él dicho reconocimiento. El resultado fue el de una rencorosa correspondencia que duró varios años.

Las virtudes de tal operación:

Fueron recalcadas por Fuller cuando obtuvo un 5% de mortalidad en comparación con el 20% observado en Inglaterra para otros procedimientos. Lo cual estimuló considerablemente a otros cirujanos en la adopción de lo que se ha llamado Operación de Fuller- Freyer. (10)

Freyer utilizaba un grueso tubo supra púbico para asegurar un drenaje eficiente y poder irrigar la vejiga frecuentemente con una solución antiséptica débil. Estos procedimientos probablemente redujeron el riesgo de infección y contribuyeron al bajo riesgo de mortalidad postoperatoria.

En su forma original la prostatectomía de Fuller-Freyer era un procedimiento relativamente poco sofisticado, realizado ciegamente. Su transformación a una operación realizada bajo visión directa obedece a los esfuerzos de Thompson-Walker (1916-19) y Judd (1917).

El perfeccionamiento en la técnica supra púbica continúa a lo largo de la primera mitad del Siglo XX y la primera variación de Harris desarrollada en los años 1930 ha sido una de las más significativas.

Al suturar el trígono al piso de la celda prostática y luego cerrar la cavidad mediante sutura alrededor de un catéter, Harris efectuaba el cierre primario de la vejiga. Esta técnica ha sido discutida pero tiene valor innegable. (10)

Prostatectomía Retropúbica

En 1908, el cirujano holandés von Slockum fue quien primero realizó una prostatectomía retropúbica. El crédito de la evolución consecuente de esta técnica, sin embargo, pertenece a Terence Millin. Tradicionalmente los cirujanos en búsqueda de una ruta evitaban el espacio prevesical por temor a una infección. (11)

En los años de 1940, los avances en otras áreas de la medicina fueron cruciales para el éxito de Millin, particularmente por el empleo de sulfanamidas y de antibióticos los cuales le permitieron la ejecución de un procedimiento quirúrgico perfecto.

Con las ventajas de una vejiga intacta, un cierre eficiente y una buena cicatrización de la cápsula prostática, así como de una más corta y más confortable convalecencia, el método de Millin fue ampliamente adoptado. Sir Eric Richie realizó después algunas modificaciones. (12)

La Vía Transuretral

La resección transuretral de la próstata (R:T:U.P.) tiene su origen en el cateterismo forzado. Varios de los catéteres de Paré fueron diseñados para remover tejido en el cuello de la vejiga, a pesar de que probablemente no estaba enterado de que estaba extirpando partes de la próstata.

A medida que se hizo aparente que la obstrucción a nivel del cuello vesical era con frecuencia el resultado de crecimiento prostático, más y más intentos se hicieron para extirpar transuretralmente partes de la próstata. Guthier, Mercier y Gouley fueron entre otros muchos cirujanos quienes diseñaron instrumentos cortantes especiales para este propósito. (8)(9)

El galvanocauterio cortante de Bottini en 1877 constituyó un avance técnico importante en resección transuretral, instrumento que modificado por Freudenberg, al incorporar un telescopio y un sistema de enfriamiento más eficiente, fue ampliamente usado hasta los años de 1920.

El punzón prostático transuretral de Hugh Young, diseñado en 1909, ofreció una alternativa al galvanocauterio pero el procedimiento de corte era ciego y la incidencia de hemorragia considerablemente alta. La incorporación de una cuchilla cauterizante rectificó este inconveniente en cierta forma.

La introducción del primer resectoscopio por Stern en 1926, estableció el modelo para los futuros procedimientos transuretrales.

El tejido prostático era removido por medio de una corriente eléctrica a través de una asa de tungsteno movida a lo largo del eje de la camisa del resectoscopio mediante un mecanismo de cremallera, toda la operación era observada a través de un telescopio fabricado dentro del resectoscopio.

El modelo original de Stern (9) era imperfecto en algunos aspectos, pero una vez que su idea se sabía que era práctica, el resectoscopio se desarrolló rápidamente en 1931. Davis aumentó el tamaño del asa, mejorando gradualmente la eficacia cauterizante del resectoscopio y en el mismo año McCarthy y Wappler descubrieron lo que se conocería como el resectoscopio de Stern- McCarthy. Con un telescopio notoriamente mejorado y un asa cortante mucho más grande, este instrumento es el precursor de los resectoscopios modernos.

Los cirujanos adoptaron la RTU con un gran entusiasmo inicial yen manos de expertos los resultados fueron excelentes.

El rápido crecimiento de la popularidad del resectoscopio, sin embargo, se tradujo en su utilización por cirujanos con un deficiente entrenamiento.

En consecuencia, la mortalidad era considerablemente alta en las primeras series de operaciones y graves complicaciones fueron reportadas tales como fístulas rectouretrales y rupturas vesícales. Desiluciones relativas a la RTU al comienzo de los años 30, llevaron a un esfuerzo concentrado del problema para elevar sus estandares.

En la Universidad de Reading. en Inglaterra, un gran avance fue hecho por Harold Hopkins, quien inventó el endoscopio flexible de fibras ópticas y un novedoso sistema de lentes con la transmisión de luz brillante. La gran resolución de los nuevos telescopios y la excelente iluminación obtenida con el sistema de fibras ópticas flexibles, la cirugía endoscópica dejaba de ser el procedimiento lóbrego y difícil de antaño. (S)

Desde entonces la RTU se ha tornado en uno de los procedimientos más efectivos, seguros y más ampliamente usados para la extirpación de la próstata hiperplástica.

Capitulo VI

La Nueva Era

Durante el Siglo pasado el diagnóstico y tratamiento de la H:P:B: ha avanzado rápidamente. La investigación de tal patología ha continuado sin descanso con el resultado de nuevas formas de terapia médica y quirúrgica. Algunas aún en la etapa de investigación clínica pero con resultados preliminares prominentes. (14)

Avances en técnicas diagnósticas

A pesar de que el examen digital permanece como el estándard de oro, el ultrasonido ha hecho una contribución de consideración al estudio clínico de la HPB, y la R.M. Se muestra promisoria.

En 1980 Harada y colaboradores fueron los primeros en estudiar las estructuras periuretrales utilizando ultrasonido y los nuevos equipos pueden ahora distinguir las características internas de la próstata. El primer signo de hiperplasia prostática usualmente es un crecimiento de las estructuras periuretrales hipoecoicas.

La forma de la glándula prostática cambia a medida que la glándula crece y es posible entonces discriminar entre el tejido hiperplásico el cual es hipoecoico y el de las áreas periféricas más ecodensas.

La utilización de R.M. debido a su costo y complejidad, se utiliza con cautela pero sin embargo, es una forma sensible para determinar el volumen aproximado de la próstata.