Medicina, La Tuberculosis, Una Enfermedad Modificada

Dr. Valentín Malagón-Castro **

Con ocasión de un estudio de revisión que hemos llevado a cabo recientemente sobre la tuberculosis osteoarticular, *** se ha apreciado un cambio notable en las características y manifestaciones de esta enfermedad.

Hemos sido testigos del comportamiento de la tuberculosis en los últimos 40 años. Realizamos la tesis profesional en el Hospital de niños de la Misericordia de Bogotá en el año 1950 (86), basada en el análisis de más de 300 enfermos de Mal de Pott tratados con pobres resultados en esa institución en la época prequimioterápica.

Efectuamos estudios de control del tratamiento quirúrgico de esa afección en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos y publicamos sus resultados en los años 1975,1980 Y1987 (85-87-88). Los pacientes correspondientes a estas nuevas series, ya en la época de la quimioterapia moderna, presentaban un mejor pronóstico vital y funcional. Cuadro 1A.

En el decenio 1978-1988 asistimos al descenso espectacular de la frecuencia de tuberculosis osteoarticular en las salas de nuestros hospitales. Posteriormente hemos sido igualmente testigos de su lenta y progresiva reaparición.

El estudio actual nos ha mostrado profundos cambios, como ya se ha dicho, en el comportamiento de la entidad, por lo que estamos de acuerdo en denominarla: La tuberculosis, una enfermedad modificada, diferente a la que hasta hace un década parecía derrotada, vencida por las nuevas drogas y las recientes técnicas quirúrgicas.

La actual es una enfermedad diferente que ha tomado una fuerza avasalladora que amenaza con volverse resistente al tratamiento específico y dar lugar a una pandemia de incalculables proporciones y de terribles consecuencias para la humanidad.

El objeto de publicar este estudio es recordar a nuestros colegas, en especial a aquellos de las nuevas promociones que quizás no han tenido la oportunidad de estar en contacto con pacientes de tuberculosis osteoarticular, de la reaparición de esta afección en el mundo, sus nuevas características y mal pronóstico, especialmente si el diagnóstico no se hace con presteza y se permite su avance, con las severas consecuencias funcionales y orgánicas a que da lugar.

Hemos considerado 12 factores que permiten demostrar que la tuberculosis es una enfermedad modificada, factores que servirán de marco a este estudio. (Lea también: La Tuberculosis, Aislamiento del Paciente Tuberculoso)

Los siguientes puntos serán tratados a continuación:

1. El aumento de la incidencia mundial de la tuberculosis en la última década.
2. El cambio de la edad en que se manifiesta la enfermedad.
3. La repercusión que ha tenido sobre la tuberculosis la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el mundo.
4. Los cambios que ha sufrido la etiopatogenia de la enfermedad.
5. La aparición de otras variedades del Micobacterium tuberculosis.
6. Los cambios acontecidos en el modelo clínico de la Enfermedad.
7. La observación de formas atípicas de la tuberculosis osteoarticular.
8. Los nuevos, eficaces pero aún demorados medios de diagnóstico de la tuberculosis.
9. La bondad y dificultades del tratamiento quimioterápico.
10.La aparición de cepas tuberculosas resistentes a las drogas específicas.
11.La necesidad del aislamiento del paciente tuberculoso portador de cepas resistentes a la quimioterapia actual.
12.Las obscuras perspectivas que, con justificada razón, se vislumbran sobre el aumento en la incidencia de la tuberculosis, enfermedad modificada’ que amenaza en convertirse, otra vez, en una plaga para la humanidad en el siglo XXI.

Capítulo 10. El Aumento de la Incidencia Mundial de la Tuberculosis en la Última Década

Antes de tratar este punto consideramos importante hacer un breve recuento histórico de esta enfermedad que permita observar cuál ha sido el comportamiento en su incidencia a través de los años.

La tuberculosis es una enfermedad cuyo origen se pierde en la noche de los tiempos. Hay referencias inequívocas de sus manifestaciones en las momias egipcias que datan de 3400 años a.C. y en las representaciones artísticas de la época (76).

El arte precolombino demuestra su presencia en América antes del descubrimiento. Las cerámicas de la cultura Nazca recuerdan las deformidades clásicas de enfermos con tuberculosis de la columna vertebral.

En los escritos de Hipócrates (460-355 a.C.) se refiere a la tisis como a una enfermedad hereditaria, de los pobres y que consume el cuerpo de quien la padece. Se la conoce muy bien en la Edad Media con el nombre de escrófula y se asegura que sólo un poder mágico puede curarla.

En el siglo XVIII Silvius (Franz de la Boe) la denomina tuberculosis por la asociación con tubérculos pulmonares. Laennec, víctima mortal de la enfermedad que tanto investigó, describe sus formas extrapulmonares.

Hasta mediados del siglo XIX, cuando fue descubierta su etiología y que una de cada 7 personas moría por causa de esta enfermedad, se pensaba con justificada razón que la tuberculosis era exclusivamente debida a la pobreza, al hacinamiento y a la miseria social que acompañaba a las guerras, a las grandes conflagraciones y otras tragedias que sufría la humanidad.

Fue Robert Koch, ante la Sociedad de Fisiología de Berlín el 24 de marzo de 1882 quien comunicó al mundo el descubrimiento del Micobacterium tuberculosis y estableció el principio de que esta afección, como el resto de las enfermedades bacterianas, se originaba merced a un microbio específico.

La bonanza económica que siguió a la era industrial, especialmente en los países desarrollados, sobre todo los del norte de Europa y de América, la aparición de la vacuna de Calmette-Guérin (B.C.G,) en 1922 y más tarde el descubrimiento de la estreptomicina (1943), la isoniacida y otras potentes drogas específicas contra el bacilo de Koch, determinó un descenso espectacular en la incidencia de la enfermedad, de manera especial y como se ha dicho, en los países ricos, en donde la frecuencia llegó a alcanzar cifras despreciables, tanto que se consideró la tuberculosis como una enfermedad completamente vencida por la ciencia. Cuadro 1A.

Este hecho, sin embargo, no fue universal desafortunadamente. En los países en desarrollo, que ocupan las tres cuartas partes de la población mundial, la enfermedad, si bien disminuyó su frecuencia, persistió en forma endémica, con una incidencia aún muy importante; en efecto, en estos países la tuberculosis, en la actualidad, es la causa de aproximadamente 3 millones de muertes cada año.

La incidencia de la enfermedad, que en la época prequimioterápica (1850-1945) era de 600 por 100.000habitantes en los países más desarrollados, tales comoel Reino Unido, Holanda, Suecia y otros, descendió en la época postquimioterápica a 10 por 100.000 habitantes.

Esta disminución que venía haciéndose progresiva en todo el mundo y en especial en los países industrializados, se estancó a partir de 1984 debido aparentemente a la pandemia creciente del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En ciertos países como los Estados Unidos, la enfermedad no sólo detuvo su declinación sino que por primera vez, en la segunda mitad del siglo, produjo un aumento de casos nuevos.

Incidencia de mortalidad en pacientes tratados para tuberculosis osteoarticular en los Hospitales de niños de la Misericordia e Infantil de la ciudad de Bogotá, entre los años 1930 y 1975 (86-87)

En efecto, en esta nación la incidencia de tuberculosis ha podido ser seguida con precisión desde 1953. Desde ese año se ha comprobado que la enfermedad vino declinando progresivamente siendo en promedio de 5.9% anualmente en el período de 1963-1983. En el año 84-85 este promedio sólo fue de 0.2% y en 1986, por primera vez en 33 años tuvo un aumento inesperado (Cuadro lB).

Este aumento de morbilidad ha sido mayor en ciudades como New York, Nueva Orleáns y Tampa y en el grupo de edades de 25 a 44 años.

Casos reportados de tuberculosis pulmonar y extra pulmonar en los Estados Unidos de América entre los años 1964 y 1976 (40).

En Colombia, de acuerdo con estadísticas muy recientes del Ministerio de Salud (104,) y a diferencia de la mayoría de los países del mundo, no ha aumentado la incidencia de tuberculosis en el curso de los años (Cuadro 2), por el contrario se aprecia un descenso permanente a partir de 1970 cuando era de 58.62 por 100.000 habitantes, de 43,07 en 1980, para ser de 32.35 en 1991.

 El número de casos fue de 12.522 en 1970 y de 10.861 en 1991. La incidencia con baciloscopia positiva fue de 28.66 por 100.000 en 1970 y de 24.05 en 1991 (Cuadro 3).

La incidencia de tuberculosis, como se ha dicho, difiere de país a país e incluso dentro de las regiones de una misma nación. Esta incidencia es uno de los mejores indicadores del estado de desarrollo integral de una población.

En los Estados Unidos en el año 1986 era de 9.4 por 100.000 habitantes. En Colombia es del 32.35 por 100.000 (104), en la Amazonia colombiana de 210,60 por 100.000 (117), en Swazilandia, estado del sur de Africa era recientemente de 450 por 100.000, y en Haití de 650 por 100.000 habitantes, con una rata de mortalidad muchas veces más alta que la de los países desarrollados (Cuadro 4).

En Latinoamérica la incidencia también difiere entre los diferentes países. Del boletín “Tuberculosis en las Américas” de la O.P.S. y de la O.M.S. de 1987 tomamos los siguientes datos (Cuadro 5).

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 * Presentado en la Academia Nacional de Medicina: 24 dejunio de 1993.
** Profesor (hon.) Facultad de Medicina. Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Miembro (hon) Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina.
*** Malagón V.: El Resurgimiento de la tuberculosis osteoarticular: Conferencia dictada en el XV Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia. Buenos Aires. Diciembre 1992. MALAGON V. y SOTO D.: Tratado de Ortopedia y Fracturas: Tuberculosis: JI!, 9: Celsus Ed. Bogotá, Octubre 1993.