La Vía Posterior en el Tratamiento de las Lesiones del Recto: Técnicas

Lesiones del Recto

Técnicas

Acceso trans-sacro de Kraske (17,30,53,55). Se prepara el colon con enemas de limpieza y administración de antibióticos, como la asociación de neomicinaeritromicina o la de eritromicina metronidazol, esta última utilizada por nosotros.

Bajo anestesia general se coloca el paciente en posición de decúbito prono, con rollos bajo el tórax, el pubis y el cuello de los pies. Se hace incisión oblicua desde el borde externo del sacro en nivel de su tercera vértebra, hasta 4 cm en el lado opuesto del orificio anal. Pueden utilizarse también incisiones transversas o medianas (Diagrama No. 1).

Se diseca en profundidad hasta exponer el sacro-coccix con sus inserciones musculoaponeuróticas y el ligamento anococcígeo (Diagrama No. 2). Se secciona este ligamento cerca a su inserción ósea; se liberan los bordes del sacro y del cóccix de las inserciones aponeuróticas y del glúteo mayor y se luxa el cóccix (Diagrama No. 3). El plano de la fascia presacra es liberado entre el recto y la excavación sacra. Se liga la arteria sacra media. Con sierra de Gigli se reseca el cóccix o el sacro en nivel de su tercera vértebra, si se requiere mayor exposición quirúrgica .

La fascia de Waldeyer es abierta y la disección se profundiza para exponer el elevador del ano que es incidido longitudinalmente, alcanzando así la pared posterior del recto, la cual es abierta en el mismo sentido, y se extirpa la lesión (Diagrama No. 4). El defecto se cierra transversalmente con catgut GI 2-0 (Diagrama No. 5).

Si la lesión requiere una extirpación segmentaria del recto:

(Pólipo velloso gigante o carcinoma localizado) se moviliza circunferencialmente liberándolo de la vagina -en la mujer, y de l’a vejiga, próstata y vesículas seminales, en el hombre. Se repara con drenes de Penrose exteriorizándolo y entre elamps se reseca el segmento con márgenes adecuados, reconstruyendo la continuidad intestinal con anastomosis terminoterminal en dos planos.

La pared posterior del recto es cerrada transversalmente en dos planos con sutura de ácido poliglicólico 3-0 . Se hace cuidadosa hemostasis y el campo quirúrgico es irri-gado con solución antibiótica. El elcvador del ano es afrontado con catgut cromado 2-0. la fascia de Waldeyer con ácido poliglicólico 3-0 y el ligamento ano-coccígeo es suturado al reborde óseo o al glúteo mayor con el mismo material (Diagrama No. 6).

Se drena el cspacio retro-rectal con tubos de succión, que se exteriorizan por contra-abertura. La piel es suturada con polipropileno 3-0.

Acceso trallS-esfinteriano de York Masol!

Con el fin de obtener una mejor exposición del interior del recto, York-Mason (9, 10,48, 85)describió la división completa de los músculos esfinterianos y nosotros la empleamos en dos de nuestros casos, uno con estenosis ano-rectal -secuela de enfermedad de Nicolás y Favre-, y otro por pólipo velloso, a 4 centímetros de la unión mucocutánea, sin complicaciones.

Técnica quirúrgica

La posición del paciente es igual a la de la técnica de Kraske. La incisión es hecha desde el borde izquierdo de la Unión sacro-coccígea y oblicuamente se lleva hasta la línea media del orificio anal (Diagrama No.7).

Con esta técnica, generalmente no es necesaria la extirpación del cóccix y puede ser prolongada incidiendo la parte más baja del glúteo mayor. Se exponen el complejo esfinteriano, los músculos pubo-rectal y elevador del ano, seccionándolos en la línea media, teniendo especial cuidado en reparar los bordes de sección, para realizar luego un exacto afrontamiento. La inervación de estos músculos es lateral, de tal suerte que la incisión mediana no la lesiona. Se inciden luego las fibras musculares longitudinales y circulares de la pared del recto y el canal anal (Diagrama No. 8). La lesión es extirpada y la herida cerrada por planos, la mucosa con catgut 2-0, el esfínter interno con catgut cromado 2-0 y el esfínter externo y el elevador del ano con ácido poliglicólico 3-0 (Diagramas Nos. 9 y 10).

Cada capa de la incisión es irrigada con solución antibiótica,un dren de succión se coloca en el espacio retro-rectal y la piel es suturada con polipropileno 3-0.

Fueron llevados a cirugía con el diagnóstico de pólipo velloso, 13 pacientes, (Tabla 2), pero en 4 se diagnosticó adenocarcinoma invasor del recto en la pieza quirúrgica, dos recibieron tratamiento complementario. A un paciente se le practicó resección abdominoperineal en el mismo acto quirúrgico; otro reprodujo el carcinoma 7 meses después y se trató con resección abdominoperineal y radioterapia; los otros dos recibieron radioterapia postoperatoria.

El comportamiento del adenoma velloso es su marcada tendencia a recidivar. En nuestros pacientes e133% reprodujo la lesión y uno de ellos fue intervenido en 8 oportunidades.

Esta paciente había recibido radioterapia por carcinoma de cérvix. En los otros pacientes la cirugía controló las lesiones (Tabla 4).

Tres fueron tratados con la técnica de Kraske, por adenocarcinoma bien diferenciado del recto. Uno presentó recidiva local al año y recibió radioterapia (Tabla 5).

Tres pacientes con fístulas fueron tratados exitosamente con este procedimiento, dos post-radioterapia (rectovesical y rectovaginal) y una post-operatoria de resección anterior del recto por cáncer.

En un caso de estenosis del recto por lesión que infiltraba todas las paredes, no fue posible hacer el diagnóstico de malignidad con biopsias. Se extirpó la lesión y se diagnosticó adenocarcinoma, que fue tratado posteriormente con resección abdominoperineal.

Una indicación más para la operación de Kraske fue la recidiva tumoral en un paciente operado 6 años antes por carcinoma del recto. Recibió tratamiento complementario con radioterapia, 7.000 rads, y se controló luego por 22 meses, libre de enfermedad (Tabla 2).