La Vía Posterior en el Tratamiento de las Lesiones del Recto

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Doctor CARLOS REY LEON
Jefe de Grupo de Gastroenterología
Instituto Nacional de Cancerología

Doctor LUIS GABRIEL PINILLA
Residente IV de Cirugía General
Instituto Nacional de Cancerología

Encuesta sobre Vehículos en Colombia 🚘 🛣️

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Gracias por participar en esta encuesta. Su opinión es muy valiosa para conocer la percepción que tienen los consumidores sobre diferentes marcas de vehículos en Colombia. La encuesta es anónima y sus respuestas serán utilizadas únicamente con fines de investigación de mercado.

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3. Edad*

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4. Estrato socioeconómico (NSE)*

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5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

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6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

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7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

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Por favor responda sobre cada marca.

Nada Conocido
Algo conocido
Muy conocido
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

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11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada
Poca
Mucha
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr
14. ¿Qué tan familiarizado(a) está con estas marcas?

Chery*

Chery*

Changan*

Changan*

Deepal*

Deepal*

BYD*

BYD*

Geely*

Geely*

Great Wall*

Great Wall*

Jetour*

Jetour*

MG*

MG*

Zeekr*

Zeekr*

15. ¿Qué palabras o atributos asocia con estas marcas?

Chery

Chery

Changan

Changan

Deepal

Deepal

BYD

BYD

Geely

Geely

Great Wall

Great Wall

Jetour

Jetour

MG 

MG 

Zeekr

Zeekr

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

Negativa
Neutral
Positiva
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

No
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

Muy improbable
Algo probable
Muy probable
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

Palabras claves: Recto, acceso transacro, polipo velloso, Carcinoma.

Introducción

La escisión por vía posterior de los tumores del recto fue propuesta por Morgagni en el siglo XVIII; la primera resección perineal para el carcinoma del recto fue realizada por Lisfranc en 1826 (41, 42). Amussat en 1835 practicó la coccigectomía en su técnica para operar ano imperforado (3), y Theodoro Kocher en 1875 aplicó esta técnica para abordar los carcinomas de la parte baja del recto (36). En 1885 Kraske propuso la vía posterior para la resección de los carcinomas del recto. Las complicaciones que se presentaron más frecuentemente fueron los abscesos, las fístulas, las estenosis y la recurrencia del tumor. Es preciso tener en cuenta que este procedimiento se ideó y practicó antes de la era de la anestesia, de la adecuada preparación del colon, de los antibióticos profilácticos y de las técnicas de drenaje adecuado. La técnica cayó en desuso por la alta morbilidad y por los errores de indicación, dado que se incluían pacientes con cáncer avanzado (37, 38, 85).

Miles describió su resección abdominoperineal en 1908, llegando a ser el tratamiento de elección para el carcinoma del recto, en todas las localizaciones (50).

Dixon, en 1930, introdujo la resección anterior para las lesiones rectales proximales, considerándose estas, las localizadas a 10 centímetros de la unión mucocutánea (21, 22).

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El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica para construir anastomosis en la pelvis hizo que la resección anterior fuese un tratamiento satisfactorio para lesiones localizadas a 8 centímetros del reborde anal. Ahora con el desarrollo de aparatos de sutura mecánica, la realización de anastomosis bajas, seguras y con buen margen oncológico, es posible para lesiones cuyo borde inferior esté a 6 cm de la unión mucocutánea (46, 47, 66, 88).

La resección abdominoperineal es aún el procedimiento de elección para el carcinoma localizado en el tercio inferior del recto (29, 74, 81).

Se han ideado otras técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer del recto, así por ejemplo: Arthur Locadio en New York practica la resección abdominosacra (43, 44); Marden y Black conservan escrupulosamente la musculatura del esfínter y la unión anorrectal en la resección abdominoanal o abdominoendorrectal ( 11); Maunsell, Weir y Turnbull, para evitar la dehiscencia de la anastomosis colorrectal, utilizan el “Pullthrough” en dos tiempos (78) y Parks y Cutait crearon la resección abdominotransanal, eversión del remanente anorrectal y sutura del colon a este muñón (20).

La electrofulguración, la electrocoagulación, la aplicación de rayos laser, la criocirugía y la radioterapia intracavitaria, son otros métodos usados en casos seleccionados de carcinoma del recto (8, 18,26,45,59,83).

En nuestro país, uno de nosotros (C.R.L.), revivió la vía de acceso posterior de Kraske hace 25 años, tratando en el Servicio de Proctología del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, cinco pacientes con estenosis rectal por linfogranuloma venéreo, con resultados satisfactorios.

Estos casos fueron presentados en un trabajo realizado junto con el doctor Juan A. Pepín, publicado en 1966 (68).

La vía posterior de Kraske tiene como principal indicación el tratamiento del adenoma velloso (1, 5, 14, 34), así se encuentre en su histología un carcinoma in-situ o uno infiltrante, pues estos tienen un bajo riesgo de diseminación linfática, cuando la muscularis propia no está comprometida (35,87). Otras indicaciones son las úlceras del recto, fístulas recto-vaginales y recto-uretrales, estenosis y tumores benignos del recto (7, 12, 15, 39,54, 70, 80). También se utiliza en el tratamiento del cáncer con carácter curativo, en aquellos tumores localizados en la pared posterior, menores de 3 cm de diámetro, móviles, exofíticos e histológicamente bien diferenciados (32,51,52,57,64,84).

Otra indicación incluye la cirugía de rescate en algunos pacientes con recidiva local de cáncer del recto (62, 82).

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Material y métodos

De 1969 a 1987, II hombres y II mujeres, con edadesde 23 a 80 años, promedio de 61 años, fueron tratados así: 20 pacientes con la técnica de Kraske y 2 con resección transesfinteriana de York Masan, en el Instituto Nacional de Cancerología (lNC).

El tiempo de evolución de la enfermedad osciló entre 15 días y 16 años. En relación con los síntomas, el 75% de los pacientes presentó deposiciones diarreicas con presencia de moco y sangre, en su mayoría tratados previamente con antiamibianos. El tacto rectal diagnosticó la lesión en 18 pacientes, la rectosigmoidoscopia y el colon por enema, permitieron el diagnóstico de los 4 restantes.

Las indicaciones para la cirugía de los pacientes de esta serie se detallan en la Tabla l.

Diagnóstico en los casos tratados

Anatomía quirúrgica y funcional del ano y el recto

Puntos de referencia anatómica en el ano y el rectoEl canal anal, y los tercios inferior, medio y superior del recto, miden aproximadamente 4 cm de longitud cada uno. Esto puede ser recordado de manera fácil como “la regla de los cuatro”(6). La línea pubococcígea corresponde a la reflexión peritoneal, al tercio medio del recto, a 8 centímetros de la unión mucocutánea (Figura 1).

El elemento más importante de la estructura anatómica es el músculo pubo-rectal. Este músculo, o anillo ano-rectal, está en la parte más interna e inferior del músculo elevador del ano y se entrelaza con la parte profunda del esfínter externo. No hay una línea divisoria entre estas dos estructuras. El pubo-rectal es la pieza fundamentaldel control voluntario de la continencia fecal (79).

La línea pubococcígea corresponde a la reflexión perineal, al tercio medio del recto, a 8 cms de la unión mucocutánea.

El músculo pubo-rectal, el elevador del ano y el esfínter externo constituyen el componente somático, y el visceral está dado por los músculos circulares y longitudinales del recto (85).

Hay aún desacuerdo en relación con el mecanismo de la continencia y la defecación (2); sin embargo, cuatro factores significativos han despertado un mayor interés, en el desarrollo de este proceso fisiológico.Disección de la musculatura anopélvica
El músculo puborrectal (pieza fundamental del control de la continencia fecal), el elevador del ano y el esfínter externo constituyen el componente somático.

  1. El músculo pubo-rectal
  2. La inervación de la región ano-rectal
  3. Los receptores en los segmentos de la pared del recto, especialmente en su tercio inferior, y
  4. La alta sensibilidad de la mucosa del canal anal

La continencia y la defecación dependen de un incremento en la presión intra-rectal causado por las heces, presión que estimula a los receptores de estiramiento del recto y a través de un retlejo espinal, el músculo liso es relajado en tanto que el estriado se contrae. Posteriormente disminuye la tensión intra-rectal y se suspende la contracción del esfínter. Cuando el estímulo es aplicado a la porción más distal del recto y hay una suficiente presión, el segmento superior del canal anal se abre y a través de un mecanismo retlejo recto-cerebro-esfínter externo, las heces son expulsadas voluntariamente. La sensibilidad de la mucosa anal y los receptores de estiramiento del músculo pubo-rectal, impiden la apertura involuntaria del esfínter (23, 28, 56, 61,72,73).

Mecanismo de la continencia y la defecaciónA) La presión intra-rectal estimula los receptores de estiramiento del recto. A través de un retlejo espinal, el músculo liso es relajado y el estriado es contraído.

B) Estímulo aplicado a la porción distal del recto; apertura del segmento superior del canal anal. A través de un mecanismo retlejo recto-cerebro-esfínter externo, las heces son expulsadas voluntariamente.

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