C. Glucagonoma
A pesar que ya entre 1923 y 1924 Kamball y Murlin habían denominado a una nueva sustancia como glucagón, solo 12 años después, Mc Gavran logró definir un síndrome prototipo producido por el glucagonoma (38).
1. Manifestaciones clínicas
Los casos reportados en el mundo no llegan al centenar. En un estudio de 47 casos, en 1979 (39) se encontró el rango de edad de los 20 a los 73 años con una edad media de 56 en el momento del diagnóstico; sin embargo, la sintomatología comenzó bastante tiempo antes; se presenta en mujeres en un 60%, e inclusive en un principio se pensó que fuera un síndrome postmenopáusico.
Una significativa pérdida de peso que se recupera después del tratamiento quirúrgico, es característica; más o menos el 55% de los tumores se encuentra en el cuerpo y cola del páncreas y puede dar metástasis a hígado, suprarrenales, columna y linfáticos. En el 93% de los pacientes se demuestra diabetes franca o intolerancia a los carbohidratos, sin embargo, episodios cetoacidóticos no se han descrito. El eritema migratorio necrolítico, una dermatosis específica, es también una característica del síndrome; se han postulado como posibles causas a las deficiencias de aminoácidos (alanina) ácidos grasos esenciales y zinc (40). La lesión evoluciona entre 7 y 14 días, convirtiéndose las maculopápulas de eritematosas a purpúricas descamativas, confundiéndose con el síndrome de piel escaldada, si la lesión es extensa; las lesiones se pueden sobreinfectar y, al final del episodio, la lesión se resuelve sin dejar cicatriz; sólo queda como permanente una decoloración color bronce. Las lesiones ocurren en áreas de fricción (fig. No. 9); en un tercio de los casos, se informó estomatitis o glositis. También en casi todos los pacientes se ha descrito anemia normocítica normocrómica (41). Aunque ocasionalmente se encuentra hiperglucagonemia en familias con MEA, los miembros afectados no han mostrado evidencia de glucagonoma; sin embargo, en 1981 se describió un síndrome familiar de glucagonoma (42).
2. Pruebas paraclínicas
Aparte de las altas cifras de glicemia compatibles con diabetes mellitus se encuentra una elevación de la concentración plasmática de glucagón inmunorreactiva*; un dato interesante es que la molécula que se analiza en el síndrome oscila entre 9.000 y 20.000 daltons a diferencia de los 3.500 en el sujeto normal.
También se puede investigar por disminución de aminoácidos plasmáticos, o anemia normocrómica, normocítica en un frotis de sangre periférico y cuadro hemático. Los tumores se pueden localizar por ultrasonografía y tomografía computarizada (36); también tiene gran certeza diagnóstica la arteriografía selectiva del tronco celiaco. Ingemansson ha localizado exitosamente glucagonomas con cateterización percutánea de la vena porta transhepática
y dosificando glucagón de varias tributarias venosas pancreáticas; con la técnica de la triple cateterización se obtienen resultados óptimos (39).
3. Anatomía patológica
La mayoría de los tumores son malignos y miden desde 30 hasta 100 mm, microscópicamente están constituidos por células insulares Alfa 2 y con gránulos tipo Alfa 2, identificados por microscopía electrónica, aunque en otras ocasiones otros gránulos pueden estar presentes.
En cuanto a la lesión dermatológica, se observa al microscopio, paraqueratosis focal; se observan células vacuo ladas, edematosas, claras, con núcleos pignóticos en la mitad superior de la epidermis.
En el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, se documentó un glucagonoma con la ayuda del departamento de patología de la Universidad de Yale, el cual presentó un cuadro clínico poco característico (33)
D. VIP OMA – Síndrome de Verner – Morrison
En septiembre de 195X, John V. Verner y Ashton B. Morrison, trabajando en la Universidad de Duke, informaron sobre dos casos nuevos y revisaron siete para enfatizar la incidencia con la cual la diarrea explosiva se asociaba a apudomas pancreáticos no secretantes de insulina
(43).
La diarrea acuosa también cursa con hipocalemia y aclorhidria por lo cual también se ha llamado síndrome WDHA (en inglés “Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria”); otro de sus nombres es cólera pancreático.
La edad promedio de presentación del vipoma pancreático está entre 32 y 75 años.
1. Manifestaciones clínicas
Hay presentación de diarrea acuosa profusa, intermitente o continua, de más de 20 ml/Kg diarios; se han observado altos niveles de grasa fecal aunque la esteatorrea marcada no se ha presentado. La mayoría sufre cólicos abdominales y una considerable pérdida de peso; un enrojecimiento espontáneo, que puede ir desde la cara hasta todo el cuerpo, se puede hallar; en algunos contados casos se puede palpar masa indicando distensión de la vesícula biliar, y muy rara vez se asocia con síndrome de MEA
1. Incluso se ha asociado con el feocromocitoma (44).
2. Pruebas paraclínicas
Se encuentra hipokalemia con valores plasmáticos por debajo de 2.5 mmoLlL, bicarbonato plasmático bajo con cifras de 15 mmoLlL o menos; en algún porcentaje de casos se puede encontrar hipercalcemia con valores, en ayunas, de más de 3 mmoLlL a veces se observa hiperglicemia.
Se ha logrado asociar el síndrome WDHA con valores elevados de VIP (5.1 ± 2.5 hg/ml) medidos por radio inmunoanálisis (61); también se han encontrado valores elevados de PP y prostaglandinas (X 1); el PP se encuentra elevado en el 50% de pacientes con WDHA, pero no en los que presentan ganglioneuroblastomas; en un estudio se encontraron niveles significativamente elevados de prostaglandina E plasmáticos; en pacientes con este síndrome (45) aumentan los valores de creatinina y urea reflejando una falla renal por la nefropatía hipokalémica; como se dijo anteriormente el cuadro puede cursar con hipoclorhidria o aclorhidria.
La localización preoperatoria se logra con arteriografía pancreática selectiva; con resultados dudosos se realiza la cateterización selectiva de venas pancreáticas. También es útil el TAC (36).
3. Anatomía patológica
La mayoría de estos tumores no tiene más de 8 cm de diámetro; alrededor del 40% de los pacientes presenta metástasis en linfáticos y en hígado; estos tumores se asocian con ganglioneuroblastomas, tumores carcinoides y carcinomas bronquiales. La mitad de los tumores son adenomas benignos y un porcentaje similar son malignos.
