Enfermedad de Hirschsprung, Fisiopatología

En la Enfermedad de Hirschsprung hay una inervación anormal del intestino distal que comienza a nivel del esfínter interno, incluyéndolo, y se extiende en sentido proximal, en tramos variables.

El hallazgo histológico básico es la ausencia de ganglios en los piejos de Meissner y de Auerbach en el segmento afectado, que generalmente se extiende a todo el recto y zona inferior del sigmoideo Un pequeño número solo tiene un segmento corto aganglionar, limitado al recto por debajo del suelo pélvico; y un 15-25% abarca segmentos de colon después del sigmoideo Un 3 a 8% puede tener afectado todo el colon, con una parte del íleo inferior involucrado, o sin ella.

Se han publicado algunos casos de aganglionosis intestinal total; y un hecho extraordinariamente raro, es la aganglionosis de segmentos salteados, esto es, partes gangliónicas entre zonas agangliónicas.

Cuando no se observan ganglios hay grandes troncos nerviosos entre los músculos circulares y longitudinales.

especialmente en la parte inferior del segmento aganglionar, hay, además, variación en la distribución de los nervios colinérgicos, y variación, también, en el número de los nervios. Hay pruebas de que el SISTEMA PURINERGICO INHIBITORIO falta en el segmento aganglionar del colon.

Estas anomalías anatómicas de la inervación, alteran la motilidad coordinadora del colon y el acto de la defecación, produciendo diversos grados de obstrucción funcional intestinal. Estos mecanismos incluyen:

l. Pérdida del peristaltismo coordinado de propulsión;
2. Pérdida de relajación eficaz por la ausencia de inervación simpática normal;
3. Pérdida de relajación eficaz en el segmento aganglionar por la ausencia de fibras inhibitorias no adrenérgicas (purinérgicas);
4. Aumento en la actividad del tono motor incoordinado en la zona distal del intestino afectado, por el mayor número de colinérgicos.
5. Menor actividad motora en el intestino ganglionar distal, por inervación colinérgica menor;
6. Pérdida de la relajación refleja del esfínter interno con distensión rectal.

El imbalance neurológico resultante produce un espasmo obstructivo en el intestino y en el esfínter anal interno, por falta de peristaltismo en el segmento aganglionar y la falta de relajación del esfínter anal, produciendo grados variables de obstrucción intcstinal que explica la configuración del colon.

El intestino proximal al segmento aganglionar se dilata de manera gradual y se hipertrofia en una longitud variable, conforme las ondas peristálticas tratan dc impulsar la materia fccal hacia el segmento estenosado, se acumula causando, finalmente, dilatación y descompensación del intestino proximal gangliónico normal. (Fig. 1).

Hipertrofia proximal en la pared muscular, edema y aumento de diámetro y longitud; dilatación y segmento estrecho en colon, zona transicional, concreciones fecales intraluminales, impactaciones en la parte dilatada del colon y mucosa ulcerada, son las característieas macroscópicas patológicas. Lo básico, microscópicamente, es la ausencia intramural de células ganglionares en la pared intestinal distal en submucosa y piejo nervioso intramuscular, asociada con un aumento en las fibras nerviosas en diámetro y número en el área aganglionar.

En el segmento agangliónico hay un aumento notable de la ACTIVIDAD DE LA ACETIL-COLlNESTERASA, y de la fluorescencia de CATECOLAMINAS en las terminaciones nerviosas anormales: y la concentración de acetil colina es dos a tres veces mayor comparada con la de los segmentos normales.

También se ha determinado un incremento dc la actividad de acetilcolinesterasa en suero y en los eritrocitos de pacientes con enfermedad de Hirschsprung, indicando así cierta actividad sistémica de la enfermedad.

Las técnicas de tinción de ACETIL COUNESTERASA, revelan un aumento en las fibras nerviosas parasimpáticas en la lámina propia de la mucosa, muscularis mucosae y fibras musculares circulares; aumento de grandes troncos nerviosos en el intestino afectado y un aumento en el número y diámetro de células nerviosas en el plejo mientérico.

Las fibras colinérgicas y adrenérgicas están muy aumentadas en el segmento aganglionar, mientras que su distribución disminuye en forma gradual en el intestino proximal afectado.

Bentley, Davidson y Rauer han informado casos de hipoganglionosis distal entre aganglionosis, pero con síntomas simulando una enfermedad de Hirschsprung (pseudo-Hirschsprung). (27)

Estudios morfoiógicos reali/.ados por Ueki y Okamoto, en el Japón, de segmento agangliónico, han mostrado un aumento en el número y cambios estructurales en ambas fibras, colinérgicas y adrenérgicas. (148)

Bioquímicamente, acetil colina, noradrenalina y actividad de acetilcolinesterasa, están aumentadas en dos y tres veces los valores normales.

Valor promedio normal de actividad de acetil colinesterasa es de X.15 + 3.15 nm de Ig.; y en el segmento agangliónico se han encontrado cifras por encima de 23.79 + 14.17 nm de Ig., significativamente elevada.

Según esto, se sugieren dos hipótesis para explicar el estado anormal de contracción: una, propone hiperactivación colinérgica; y la otra, sugiere supersensibilidad por denervación, basados en la Ley de Cannon que dice “que el músculo liso desnervado es anormalmente sensible a los estímulos y tiende a entrar en contracción permanente”.

Esto ha sido informado recientemente por el análisis de receptores muscarínicos de acetil colina (pruebas en ratones), observando un aumento en el número de receptores, sin ninguna diferencia de afinidad de la acetil-colina.

En síntesis, el segmento contraído de colon en pacientes con Enfermedad de Hirschsprung es menos sensible a la acetil colina que el segmento de megacolon.

Trabajos experimentales en fetos, de diferentes semanas de gestación, de 9 a 21, reali/ados por Tam y Lister, en la Universidad de Liverpool, sugieren que una enzima, la ENOLASA, está presente específicamente en las neuronas y tiene, también una marcada función de diferenciación neural, y sus hallazgos soportan la hipótesis en un doble gradiente de maduración ncural en cl tracto gastrointcstinal humano, con más prominencia cn el cefálico que en el caudal. (I38)

Esto es importante para reconsiderar una alternativa hipótesis en la patogénesis dc la Enfermcdad de Hirschsprung, y se ha demostrado, en varios estudios, que la diferenciación neural depende de su microambiente y en especial el cstado de la pared intestinal, pudiendo resultar en una detención dc diferenciación y aun muerte de neuronas; esto es, los desórdenes observados, en los estudios inmunohistoquímicos por clmétodo indirecto de inmunofluorescencia, tales como alteraciones nerviosas, hipoganglionosis, displasia neural, aganglionosis zonal, y la alteración del microambiente de las neuronas entéricas, parece ser una más versátil explicación que la hipótesis de detención de migración del neuroblasto.

El desarrollo de anticuerpos monoclonales, ha proporcionado una podcrosa ayuda para la producción de agentes específicos que puedan actuar como marcadores de células individuales del mismo tipo de origen, y además permite información sobre la fisiopatología de la Enfermedad de Hirschsprung.

Fue así como Scallen y colaboradores, en Dublín, Irlanda, realizaron un trabajo donde describen la producción y características de los anticuerpos monoclonales como marcadores de células ganglionares humanas de los piejos mientéricos y submucoso; preparando antígenos y anticuerpos para igG., IgG2a.; IgG2b.; IgM., demostrando claramente antigenicidad común entre células ganglionares humanas y de otras especies; y que el antígeno AXONAL es visible en las capas musculares del intestino normal y ausente en el colon agangliónico, donde posiblemente representa fibras no adrenérgicas, no colinérgicas (PURINERGICAS) que han sido reportadas estar ausentes cn la Enfermcdad dc Hirschsprung. (118)

Este estudio mostró la efectividad de que tales anticuerpos monoclonales sirven como prueba de la caracterización de las células neurales dcl trato gastrointcstinal normal y su aplicación en la investigación de la fisiopatología de la Enfermedad de Hirschsprung. (6, 13, 14, 24, 51, 54,59,61, 62, 64, 6X, 72, 81,107, IOX, 110, 120, 138, 144, 145, 151)

Cuadro Clínico

Difiere en los recién nacidos y en los niños mayores.

En el recién nacido puede variar desde el cuadro de OBSTRUCCION INTESTINAL completa al nacer, hasta la forma parcial intermitente; o el de estreñimiento progresivo.

En algunos niños se manifiesta por diarrea persistente, sin causa obvia, con distensión abdominal frecuente.

Importante el dato de falta de eliminación o retardo en la expulsión de meconio.

La obstrucción puede causar trastornos respiratorios, de acuerdo a su progreso se observará marcada distensión abdominal y vómitos. En ocasiones, si hay obstrucción completa en parte inferior de colon o rectosigmoide puede originar perforación intestinal, a menudo a nivel del ciego y peritonitis grave; la apendicitis aguda en el recién nacido, está comúnmente asociada a un Hirschsprung.

La gravedad del problema intestinal, después del acceso inicial, varía notablemente. (14, 24)

EXAMEN FISICO. Abdomen distendido, dificultad respiratoria, cianosis, se puede apreciar el peristaltismo visible; debe ser muy cuidadoso e incluir un TACTO RECTAL digital que al mismo tiempo sirve para favorecer la evacuación, explosiva, del meconio, tapón de moco con substancia meconial o sin ella, y gas, y reducir espectacularmente la distensión con notoria mejoría, lo mismo se puede lograr al aplicar una sonda en canal anal e irrigar con solución salina; esto, sin duda, debe hacer sospechar una enfermedad de Hirschsprung.

Una vez aliviada la obstrucción puede haber períodos de función intestinal aparentemente normal con evacuaciones espontáneas por aumento de la presión dentro del colon.

Entre estos períodos normales suele haber brotes de estreñimiento durante meses, al final reaparecen los síntomas, ya sea por nuevo cuadro de obstrucción intestinal o el ESTRENIMIENTO CRONICO.

Entre estos dos extremos están los neonatos con crisis intermitentes de distensión, por obstrucción parcial, dificultad en la alimentación, con vómitos, o sin éste, y grados diversos de estreñimiento, retardo en el crecimiento, y generalmente se acude a los laxantes, enemas o supositorios para regularizar el hábito intestional.

La DIARREA también puede ser el síntoma predominante, acompañada a menudo de vómito y distensión abdominal, puede ser continua o alternar con estreñimiento, y se ha observado especialmente en niños menores con segmentos agangliónicos largos.

Se cree que la diarrea se deba al tlujo de heces líquidas que rodea a la zona de retención fecal o al aumento de presión intraluminal que puede comprometer el tlujo vascular ocasionando aceleración del proceso intlamatorio: de todas maneras, es necesario aclarar una ENTEROCOLITIS, como lo analizaremos más adelante.

A medida que el niño crece aumenta el estreñimiento por el desarrollo del megacolon, disminuye el efecto de las contracciones propulsivas y causa retención fecal crónica; hay falta de desarrollo, abdomen distendido, timpánico y se pueden palpar masas o concreciones fecales a través de la pared abdominal, en ocasiones voluminosas y cerca al segmento aganglionar; el tiempo de estreñimiento varía, de 5, 7 a \0 o más días. (2,4,5)

Por dilatación del colon transverso puede haber ensanchamiento del ángulo subcostal y del diámetro anteroposterior del tórax con prominencia de arcos costales. A la exploración digital anal el recto suele estar vacío; en algunos niños mayores al tacto se puede apreciar fecaloma, y el dato de escurrimiento fecal sobre periné, ensucian las ropas involuntariamente, como ocurre cn el estreñimiento crónico e intenso, pero no se debe descartar la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung.

Haya veces anemia crónica por posibles pérdidas sanguíneas por úlceras múltiples del colon dilatado; desnutrición e infecciones crónicas, especialmente respiratorias.

La gravedad de los síntomas por el segmento agangliónico común que afecta el rccto y sigmoide bajo, varía considerablemente, pero no siempre corresponde a la longitud o extensión dcl segmento sin ganglios.

Los pacientes con segmentos largos de intestino agangliónico, como cuando se extiende a la totalidad del colon, suelen tener síntomas más graves, sin embargo, algunos niños, con segmentos largos que afectan solo hasta el angulo esplénico, o aun el ángulo hepático, pueden tener períodos prolongados de defecaciones normales en las etapas inciales de la enfermedad.

Haddad y colaboradores, en la Universidad de Quebec, Canadá, propusieron para la Enfermedad de Hirschsprung la siguiente CLASIFICACION:

l. CLASICA, si se extiendc desde el recto hasta por encima de la reflexión peritoneal, involucrando parte inferior del sigmoide;
2. SEGMENTO CORTO, desde parte inferior recto hasta nivel recto peritoneal;
3. SEGMENTO ULTRACORTO, si el área se limita al conducto anal y esfínter anal interno. (20,27,50,60)

Ikeda y Gato, de la Universidad de Kyshu, Japón, en una revisión nacional en 135 instituciones médicas sobre Enfermedad de Hirschsprung para clarificar las recientes tendencias de diagnóstico y tratamiento, reunieron 1628 casos en un período de cuatro años (1978-1982), clasificaron la aganglionosis en nueve (9) grupos, según la localización y extensión de la misma, así: Conducto anal y parte inferior recto, 25.6%; parte media y superior recto y la parte inferior del sigmoide, 53.8%; sigmoide y descendente, 6.5%; ángulo esplénico, 0.9’1<);transverso, 4%, ángulo hepático, 0.2%; ascendente 0.4%; colon total e íleo terminal. 8.6% por lo cual, consideran que el 80%, alto porcentaje, tienen aganglionosis limitada al recto y sigmoide bajo o inferior; y las denominaciones de aganglionosis de segmento largo empiezan en el colon sigmoide, y solo abarcan un 20%. Segmento corto si solo se extiende hasta el sigmoide; y ultracorto, comprende el recto bajo, aun hasta el repliegue peritoneal.

En el Informe presentado a la Academia Americana de Pediatría, en 1978, por Kleinhaus, Boley y asociados, relacionado con la Enfermedad de Hirschsprung, de 1.196 pacientes, de datos obtenidos de 181 cirujanos de diferentes centros quirúrgicos, clasificaron la aganglionosis, según su extensión, así: recto y recto-sigmoide, 30%; sigmoide, 44(/,,; colon izquierdo, II (X; ángulo esplénico, 4%; transverso, 2(1/(1; colon derecho, 1%; Y totalidad de colon, 8%. (28, 29, 30, 31, 33, 35, 50, 51, 59, 60, 64, 65,68,69,82,83,86. 105, 111, 119, 120, 129, 130, 134, 141, 143, 146)

EL SEGMENTO ULTRACORTO, es llamado también, por algunos, megarrecto, acalasia anal, megacolon psicógeno; y Golingher lo denomina “inercia rectal”. (37, 147)