Riesgo Quirúrgico del Paciente Anciano en Neurocirugía Geriátrica

La edad cronológica por sí misma no parece ser un determinante fundamental del riesgo quirúrgico, es más importante la edad biológica cuya evolución provoca una disminución en la viabilidad y un aumento en la vulnerabilidad del individuo.

Uno de los mejores índices de la edad biológica, además del estado de las principales funciones fisiológicas, es el tipo de vida del sujeto; los individuos de vida activa son generalmente, biológicamente más jóvenes que sus contemporáneos inactivos.

El buen estado nutricional, (no la obesidad) con frecuencia asociada a una vida normalmente activa, se relaciona evidentemente con la mortalidad postoperatoria y así en un grupo de pacientes ancianos, operados de una fractura del cuello del fémur, la mortalidad fue del 4.4% en los bien nutridos y del 18% cuando las condiciones nutritivas eran pobres.

De todas maneras es necesario establecer el hecho fundamental de que los individuos de edad avanzada tienen menor posibilidad de sobrevivir después de una cirugía que los pacientes jóvenes.

Numerosos estudios de diversos orígenes muestran que la mortalidad postoperatoria global, por encima de los 65 años, es de cerca del 5% mientras que en los otros grupos de edad apenas alcanza al 0.75%.

Las circunstancias que más influyen en la mortalidad y morbilidad postquirúrgica son las afecciones encontradas en el preoperatorio; entre las más importantes están las anormalidades en el E.e.G. Las afecciones vasculares cerebrales, la hipertensión arterial y las alteraciones renales.

Pacientes ancianos operados

En los pacientes operados de urgencia, cuando no hay tiempo de corregir los factores agravantes preoperatorios, cuando el estado nutricional no puede ser mejorado y el balance hidroelectrolítico no puede ser corregido.

La mortalidad operatoria sube considerablemente y así, en un grupo de pacientes ancianos operados, sólo el 10.8% fueron cirugías de urgencia, pero, dentro del total de muertes, el 38% habían sido operados de urgencia.

Por otra parte, en los individuos biológicamente más viejos y en los que presentan un déficit nutricional, se presentan alteraciones en los mecanismos inmunológicos, por lo cual la mortalidad debida a infecciones postquirúrgicas está aumentada en este grupo de pacientes a pesar del uso de los antibióticos más avanzados.

En el grupo de pacientes mencionado la mortalidad por infecciones fue del 27.6%.

El aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes de más de 60 años no parece ser debida a un aumento en la suceptibilidad a las complicaciones quirúrgicas.

Sino más bien a las enfermedades que se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada como hipertensión, arterioesclerosis, afecciones cardíacas, etc.

Un factor fundamental en los pacientes viejos es la menor capacidad de adaptación a nivel de todos los órganos y sistemas.

Muy importante son también las limitaciones cardiorrespiratorias y las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que afectan la acción de las drogas y su eliminación.

Cuando se tienen en cuenta estas limitaciones no se debe vacilar en intervenir los pacientes ancianos siempre que los beneficios calculados sobrepasen el aumento de los riesgos.

Es fundamental un buen estudio preoperatorio para identificar las afecciones tratables que aumentan los riesgos de la cirugía.

Mortalidad del paciente anciano

Los anestésicos y las técnicas de su aplicación actuales, correctamente utilizados y previa una adecuada preparación del paciente, no parecen contribuir tampoco a la morbilidad y a la mortalidad del paciente anciano más de lo que influyen en la de los pacientes jóvenes.

La decisión quirúrgica se debe basar en la historia natural de la enfermedad y en el resultado esperado de la cirugía. Debe basarse también en una serie de consideraciones éticas, económicas y sociales.

Hay que pensar en si se va a prolongar una vida más o menos normal y útil o se va a prolongar el sufrimiento, incluyendo el sufrimiento de toda una familia.

Hay que preguntarse si se justifica un aumento de la longevidad a costa de la disminución en la calidad de vida.

La patología neuroquirúrgica de los viejos tiene algunas características especiales: Entre nosotros (H. S. Ign. H.S.V., FINe.) las afecciones neuroquirúrgicas más frecuentes, en los mayores de 60 años, son los hematomas subdurales, los tumores, la neuralgia del trigémino y la hidrocefalia normotensa, con menor frecuencia se encuentran las afecciones degenerativas de la columna y los aneurismas.

En el Hospital San Vicente de Paúl (Medellín), la patología es similar pero con un predominio del hematoma subdural (más del 50%), con cifras muy similares a las del Instituto de Neurocirugía de Santiago.

En Norte América las cifras son muy diferentes en gran parte por la orientación terapéutica seguida en algunas afecciones.

Otra patología neuroquirúrgica frecuente son los traumatismos encefalocraneanos. En el pronóstico del TEC grave, la edad tiene una influencia decisiva.

En un grupo de pacientes de Becker y Cols, la mortalidad osciló entre el 22% en los pacientes con edades de O a 20 años y 57% en las edades entre 61 y 80 años.

Mortalidad quirúrgica

Sin embargo, como ocurre con la mortalidad quirúrgica, el más alto número de muertes en la edad avanzada es debido, en su mayoría, a causas extracerebrales (43%).

La mortalidad debida a las lesiones cerebrales traumáticas fue sólo del 14%. En los jóvenes las cifras fueron 9 y 13% respectivamente.

Cuanto a la mortalidad de los pacientes neuroquirúrgicos, en el Hospital San Ignacio y en el Instituto Neurológico de Colombia, fue del 4.3% en los mayores de 60 años, siendo la mortalidad en todos los grupos de edad del 1.25%.

El H.H.F. fue del 6.5% pero hay que tener presente que aquí los pacientes son mayores de 65 años.

En conclusión, actualmente no se puede pensar en que la edad avanzada, por sí sola, sea una limitante para un procedimiento neuroquirúrgico cuando se pueden tratar previamente, adecuadamente, los factores de riesgo asociados.

Los mejores procedimientos de diagnóstico, las técnicas quirúrgicas más refinadas, los procedimientos neuroanestésicos actuales y los mejores cuidados postoperatorios, han reducido considerablemente la mortalidad y la morbilidad en los pacientes de edad avanzada.