Los tumores y otras enfermedades crónicas del área hipotalámica pueden producir una pubertad precoz, pero también amenorrea primaria como puede ocurrir en el craniofaringioma y otros hipogonadismos hipogonadotróficos como el Síndrome de KalImann4.
Los tumores e infartos hipofisiarios más comúnmente se asocian a amenorrea secundaria como en los macro y microprolactinomas (galactorrea-amenorrea), acromegalias o Síndrome de Sheehan; pero un tumor hipofisiario de aparición temprana y crecimiento lento puede llevar al paciente a consultar por amenorrea primaria5, o si se ha presentado la menarquía, por amenorrea secundaria temprana; igual ocurriría con tumores del área hipotalámica, como en un caso de glioma del nervio óptico que tuvimos la oportunidad de observar en San Ignacio, con trastornos
visuales, obesidad marcada, hiperprolactinemia y amenorrea secundaria antes de los 20 años. L
a ablación quirúrgica de la hipófisis o la radiación, los tumores metastásicos o los procesos infiltra ti vos (Hans-Shcüller-Christian, hemocromatosis) o granulomatosos (TBC, sífilis) pueden cursar también con amenorrea, algunas veces primaria.
Como casos representativos de amenorrea primaria en este grupo describimos brevemente sendos pacientes: uno con macroprolactinoma y otro con Síndrome de Kallmann (femenino); en el estudio de 23 casos del NIH, sólo nueve eran de sexo femenino4.
Prolactinoma.
Una paciente de 23 años consultó por amenorrea primaria. A los 20 años acudió al médico de su ciudad natal por la misma razón, aunque a los trece presentó la aparición de vello axilar y púbico sin desarrollo de los senos.
Unas gonadotrofinas a los 20 años fueron bajas (FSH: menos de 2 mUlmI.; LH: 2.6 mU/mI.), unos 17 cetoesteroides fueron normales para la edad 10.5 mg./24 horas), un carpograma mostró retraso en la maduración esquelética (15 años) y una radiografía de silla turca mostró triple fondo (¿variante anatómica?) y volumen en el límite alto de lo normal.
Tomó entonces una asociación de estroprogestágenos por un año, con lo que menstruó; posteriormente lo suspendió, por lo que presentó amenorrea de más de un año de evolución.
Nuestro examen mostró una paciente en buenas condiciones, estatura de 1.56 mts., signos vitales normales, antropometría normal; se observa cuello de base amplia, senos hipoplásicos, genitales externos femeninos normales, vello púbico y axilar normales, discreto acortamiento de cuarto petacarpiano en mano derecha.
Campimetria por confrontación normal. Unas gonadotrofinas resultaron nuevamente bajas (FSH: 3.2 mUlmI.; LH: menos de 3.0 mUlml); la prolactina era mayor de 200 mg./ml.
La silla turca mostró un aumento de tamaño en proyección lateral, sin evidencia de procesos erosivos, mientras que la politomografía mostró aumento de volumen con adelgazamiento del piso en algunos cortes (Fig.1).
Un cariotipo fue XX. Se le inició bromocriptina en dosis de 5 mg. diarios, con lo que le reaparecieron las reglas y se normalizó la prolactina.
Fig. 1. Politomografía de silla turca que muestra aumento de volumen con adelgazamiento del piso en algunos cortes, consistente con el diagnóstico de prolactinoma.
Síndrome de Kallmann (femeníno).
Una paciente de 18 años consultó con amenorrea primaria; la revisión por sistemas mostró, además, una falta de aparición de caracteres sexuales secundarios e hiposmia.
Al examen se encontró una paciente con una estatura de 1.47 mts., 40.5 kgs. de peso, fenotipo femenino, falta de desarrollo de los senos (Fig. 2), cúbito valgo, ausencia de vello axilar y púbico, y genitales externos femeninos infantiles (Fig. 3).
Los exámenes paraclínicos mostraron una FSH de 6.7 mUIImI., unaLH de 2.9 mUIImI., Estradiol de 2.2 pg/mI. La ecografía pélvica mostró útero y ovarios hipoplásicos, el cariotipo fue 46 XX,la radiografía de silla turca y un electroencefalograma fueron normales y el carpograma mostró una edad ósea de 10.4 años.
En vista del hipoestrogenismo con gonadotrofinas bajas, se practicó una prueba de estimulación con 100 ug de LH -RH intravenosos, tomando muestras basales y tres más cada 30 minutos post-estimulación, tanto de LH como de FSH (expresados en mUIImI.). Los resultados fueron de 2.5, 3.6, 6.2 Y6.8 para LH, 3.2,6.5, 9.5 Y 11.5 para FSH.
Esta pobre respuesta, particularmente de la LH, es difícil de interpretar en cuanto a diagnóstico de anormalidad anatómica (hipófisis vs. hipotálamo), puesto que en algunos casos se hace necesaria una estimulación continuada con la gonadorrelina para obtener una buena respuesta del gonadotropo, es decir, una respuesta bifásica con elevación de la LH a los 30 minutos (mayor que la de FSH), con cifras entre 25 y 80 mUIImI.
Se hizo un diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico tipo Kallmann (por la hiposmia asociada) y se inició terapia de suplencia a base de estrógenos y progestágenos, obteniéndose buena respuesta(Fig.4).
Fig. 2. Paciente con Síndrome de Kallmann, fenotipo femenino; hay falta de desarrollo de los senos y ausencia de vello sexual.
Fig. 3. Genitales externos femeninos infantiles en la misma paciente.
Fig. 4. La terapia de suplencia se asoció a aparición de vello púbico en dicha paciente con Sindrome de Kallmann.
