Enfoque por Síndromes
Ricardo Galán Morera, M.D.*
Evolución
El concepto de Salud-Enfermedad para nuestras comunidades ha variado fundamentalmente a través del tiempo, a pesar de que huellas de los primeros conceptos se hayan perpetuado en diferentes países principalmente en vía de desarrollo.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que las creencias iníciales giraron alrededor del concepto mágico-religioso, como causante de enfermedad; posteriormente, los factores humanos y el medio ambiente (etapa cósmica) hacen su aparición como responsables de diversas patologías, hasta que ya en el Siglo XX los epidemiólogos inducen el concepto de Salud- Enfermedad, derivado de la interrelación entre agente, huésped y medio ambiente.
Este último concepto ha evolucionado aún más y, precisamente ahora que la Inmunología y la Genética han progresado en forma tan importante, la Ecología y las Ciencias Sociales han adquirido mayor trascendencia y la atención de salud ha escalado niveles destacados en Ciencia y Tecnología, se plantea por parte de Blum que en el “estado de salud y enfermedad”, participan cuatro grandes componentes:
1. La Herencia (Marcadores genéticos).
2. El medio ambiente (físico, biológico, psicológico, económico, social, cultural, emocional, etc.).
3. El comportamiento, a nivel individual, familiar y comunitario, que a través de las interacciones con los dos primeros factores condiciona el estado de salud o enfermedad: física, mental o social.
4. Este estado o condición de salud puede ser, a su vez, modificado en diversos gradientes por un cuarto factor, la atención de salud, de la cual se derivan: el fomento, la prevención, la asistencia y la rehabilitación.
Como lo describe Edward G. McGauran, las Ciencias de la Salud han evolucionado a través de cuatro eras:
• Empírica
• De las Ciencias Básicas
• De las Ciencias Clínicas
• De las Ciencias de la Salud Pública
En la primera señala: “Los métodos fundamentales de la enseñanza de la medicina eran la instrucción autoritaria y el ejemplo; la investigación era fundamentalmente histórica y se basaba en la asignación de las enseñanzas y las prácticas de los antiguos maestros y las ciencias del comportamiento eran desconocidas”.
En la segunda: “El descubrimiento de la célula animal y luego de las bacterias permitió dar por fin una explicación de las causas de las enfermedades, e hizo que los “signos” y los “síntomas” cobraran una importancia nueva, como indicadores de los procesos patológicos “subyacentes”.
En la tercera: “La psicología médica y la sociología aplicada a la medicina clínica, demuestran la imposibilidad de tratar las enfermedades, haciendo abstracción del individuo y sus circunstancias sociales”.
En la cuarta: “Demuestra la necesidad de orientar las investigaciones al perfeccionamiento de índices y criterios aplicables a la comunidd y de técnicas de desarrollo comunal”.
(*) Jefe Oficina de Planeación. -Hospital Militar Central-Bogotá, Colombia
Consecuente con lo anterior es necesario indicar que igualmente el método científico, basado en la observación, planteamiento de hipótesis y comprobación o negación de ellas, se modifica a través del tiempo y apoya y fundamenta las cuatro etapas antes señaladas, dando origen al “Método Clínico”, al método epidemiológico y al método social, todos ellos soportados y sustentados en el método estadístico.
Por lo anterior, se considera que en la enseñanza de las Ciencias de la Salud el método científico y sus variantes clínica, epidemiológica, social y estadística, deben ser el eje de la educación médica actual y del futuro.
Revisemos someramente los pasos que se siguen en el método clínico y que es necesario que los médicos generales y especialistas en formación, los recuerden y los sigan en orden cronológico, pues de esta manera podrán conducir a sus pacientes por los senderos adecuados del “diagnóstico” y de la “conducta terapéutica”, que se debe seguir.
Lo primero que se requiere, es realizar una minuciosa y completa historia clínica, donde en orden consecuente se revisen: la anamnesis, el interrogatorio, y el examen físico o revisión por sistemas o aparatos mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación. (Esquema No. 1). (Vea también: Parasitosis y Micosis del Sistema Central como Causa de Epilepsia en Adultos)
Esquema No. 1
Método Clínico – Enfoque Por Síndromes
Estos elementos básicos de la observación del acto médico conducen a identificar aspectos positivos, bien a través de signos (hallazgos del médico) o síntomas (referidos por el paciente), en sus tres gradientes de frecuencia:
a) Constantes, es decir que están presentes en el 100% de los casos.
b) Frecuentes en más del 50% de los casos.
c) Ocasionales menos del 50%, sustentando lo que se denomina en medicina “Síndrome”. (Esquema No. 2).
Universidad Militar Nueva Granada
Escuela Militar de Medicina
Hospital Militar Central
Oficina Investigaciones
Esquema No. 2 Método Clínico
Enfoque por Síndromes Historia Clínica Completa
Sería importante que los departamentos de las instituciones hospitalarias seleccionen los diez principales “síndromes” teniendo en cuenta su importancia y frecuencia, con el objeto de editar unas guías que reúnan los esquemas que aquí se presentan, determinando así las normas (protocolos) en cuanto a diagnóstico y terapéutica, que deberían ser seguidos en cada uno de los síndromes establecidos.
Estas guías, se consideran de especial importancia en el cumplimiento adecuado de las funciones que debe desempeñar el médico general y el especialista, quienes en esta forma tendrían las bases normativas para facilitar y proteger su ejercicio profesional; por otra parte, este mecanismo facilita el manejo adecuado del paciente, confrontando la “calidad” de la atención médica, la “tecnología” adecuada y los “costos” requeridos.
Definido el síndrome, el siguiente paso sería establecer cuáles deberían ser los exámenes de laboratorio y paraclínicos que podrían ser realizados para establecer el diagnóstico en forma definitiva o llegar en algunos casos a diagnósticos alternativos o interrogados. (Esquema No. 3).
En este sentido existen cinco tipos de procedimientos, entre otros, de los cuales se vale el médico para confirmar o no su sospecha clínica y que son: el laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas, la endoscopia, la electromedicina y la anatomía patológica.
El esquema anterior prevé que los exámenes que se soliciten configuren tamices o filtros que conduzcan en último término a definir el diagnóstico.
Es así, como se deben listar en primera prioridad los exámenes que se consideren “indispensables”, entendidos como aquellos que se deberían realizar en el 100%de los casos, los “importantes”, 50% a 99%, los “selectivos”, cuando la claridad del diagnóstico es mayor, parafinalizar con los denominados “opcionales” que asegurarían llegar a diagnósticos definitivos posiblemente en más del 90% de los casos estudiados.
Se recomienda posteriormente, realizar una mesa redonda que reúna a profesionales de diferentes disciplinas: clínicos, cirujanos, laboratoristas, patólogos, farmacólogos, especialistas en imágenes, epidemiólogos, etc., para que comenten los avances que se hayan obtenido en los últimos dos o tres años, para la patología o síndrome en análisis, a fin de recomendar la conducta a seguir que será obviamente de tipo integral y que surge como fruto del enfoque interdisciplinario. (Esquema No. 1).
El esquema No. 4 presenta diferentes niveles de prevención desde la prevención primaria para evitar riesgos, la prevención secundaria para evitar patologías, la prevención terciaria para evitar secuelas o complicaciones hasta la prevención de las inhabilidades físicas, mentales o sociales.
Esquema No. 4
La columna básica del cuadro mencionado prevé el listado de los factores de riesgo, que se sugiere deberían seguir las recomendaciones y clasificación de Blum, mencionado al inicio del presente artículo (herencia, medio ambiente, comportamiento y atención de salud).
En la segunda columna, se deben consignar las recomendaciones que deberían seguir las personas en el período prepatogénico, para evitar o disminuir su problema, eliminando o atenuando los factores de riesgo, dando paso a la medicina preventiva en todo su conjunto, tan necesaria de fortalecer en nuestro medio.
La tercera columna “período patog-énico”, cubre el estado precoz en situaciones de emergencia (inmediato) y de urgencia (antes de tres horas)y el tardío (después de tres horas). En estas columnas se deben definir las acciones a realizar por el médico tratante, que conduzcan en la mejor forma al manejo adecuado de su paciente (suministro de oxígeno, canalización de venas, cateterismo vesical, sondas naso-gástricas, exploraciones quirúrgicas o intervenciones de cualquier tipo).
Esquema No. 4
Finaliza el cuadro con las complú:aciones esperadas, el pronóstico y los resultados.
Estos últimos datos se tabularán por períodos trimestrales, semestrales o anuales, teniendo en cuenta seis categorías:
• Sano
• Asintomático
• Incapacitado leve (disminución de su capacidad en menos del 25% del tiempo para actividades laborales).
• Incapacitado moderado (en más del 25% para actividades laborales y en menos del 25% para actividades personales).
• Incapacitado severo (en más del 25% del tiempo para actividades personales).
• Muerto
Con base en lo anterior será factible calcular las tasas de letalidad, incapacidad, mejoría y curación, para cada una de las patologías y síndromes específicos previamente definidos.
Finalmente, el desarrollo de los pasos del Método Clínico, con apoyo de la epidemiología, de las ciencias sociales y de la estadística, dentro del sustento teórico del método científico: observación, planteamiento de hipótesis y comprobación o no de ellas, permitirán a las instituciones hospitalarias del país y a la universidad colombiana, mejorar la formación de sus médicos generales y especialistas dentro del marco de la investigación evaluativa, que enfrenta tres importantes parámetros: la tecnología, la calidad de atención y los costos de las acciones y actividades médicas.
En último término, este planteamiento no es otra cosa que un mecanismo de acercamiento a los estudios de costo-beneficio y costo-efecto, que tanto requiere nuestro país.
(*) Jefe Oficina de Planeación. -Hospital Militar Central-Bogotá, Colombia
