Guía para el Manejo Quirúrgico del Cáncer de Páncreas

Doctor José Félix Patiño, MD, FACS (Hon.)
Miembro Honorario de la Academia
Nacional de Medicina
Jefe Departamento de Cirugía
Centro Médico de los Andes
Bogotá, Colombia

El cáncer del páncreas representa un formidable desafío quirúrgico: es difícil de diagnosticar, difícil de tratar y difícil de curar. Su incidencia está en aumento, y en algunos países llega a ser el segundo en frecuencia entre los cánceres del tracto gastrointestinal.

Es altamente letal y la tasa de supervivencia a 5 años es apenas de 1 a 2%. Su incidencia es 2 1/2 mayor en fumadores que en no fumadores (1). Varios estudios han señalado una mayor incidencia en pacientes diabéticos, y se reconoce la presencia de intolerancia a la glucosa en más del 30%de los casos, en tanto que 30%son francamente diabéticos (2). El 25% presenta colelitiasis asociada (1).

El adenocarcinoma es la forma más común y representa 90-95% de los casos; éste se origina en las células ductales, pero el de origen en células acinares también ocurre en forma esporádica. Con frecuencia es multifocal o multicéntrico.

Otros neoplasmas del páncreas menos comunes son el cistadenocarcinoma, ellinfoma, el carcinoma escamocelular y los tumores endocrinos de células insulares. Esta guía se refiere al manejo quirúrgico del adenocarcinoma del páncreas exocrino.

El 60% de los adenocarcinomas de origen ductal se presenta en la cabeza del páncreas, 25%en el cuerpo y 15% en la cola (2). Los cánceres de la cabeza del páncreas exhiben el peor pronóstico entre los carcinomas de la región periampular, pero se han informado tasas de curación hasta de 10%para tumores pequeños.

Los otros tipos de cáncer periampular no pancreático exhiben mejores tasas de supervivencia. Los adenocarcinomas del cuerpo y la cola del páncreas tienen pésimo pronóstico y son verdaderamente excepcionales los pacientes que llegan a sobrevivir 5 años con cualquier tipo de tratamiento. (Lea también: Tecnología, Calidad de Atención y Costos de las Actividades Medicas)

Diagnóstico

Cerca del 90%de todos los pacientes con cáncer pancreático poseen la enfermedad en estado incurable en el momento del diagnóstico y aún en los centros más especializados que exhiben tasas de resección de 30%, sólo una tercera parte (10% del total de pacientes) presenta una lesión localizada y potencialmente curable. Lo tardío del diagnóstico es, por consiguiente, el primer problema. (4).

Se dispone actualmente de la siguiente variedad deexámenes diagnósticos en pacientes en quienes se sospecha la presencia de un carcinoma de páncreas (4):

1. Pruebas no invasivas Constituyen primera línea de investigación:

• Ultrasonografía
• Tomografía computadorizada

Ambas modalidades poseen alta sensibilidad diagnóstica y son complementarias, más que alternativas. Otras modalidades, como las pruebas de función pancreática, la centelleografía con radionúclidos o la determinación de marcadores tumorales en el suero o en el jugo pancreático no son de utilidad. (4).

2. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP). Es el procedimiento que puede proveer el diagnóstico definitivo. Se acompaña de complicaciones en 2-3%de los casos. Permite también el examen citológico del jugo pancreático; se identifican células malignas en 47-84% de las canulaciones (4).

3. Drenaje duodenal bajo estimulación con secretina. Un procedimiento realmente de poca utilidad práctica hoy; logra una sensibilidad citológica de 79% en los cánceres de la cabeza y de sólo 33%en los del cuerpo y cola del páncreas (4).

4. Punción percutánea: aspiración- “biopsia “-citología (A BC). El procedimiento se realiza con aguja fina (Chiba) con el objeto de obtener material para citología y no para biopsia. No es aplicable en lesiones pequeñas debido a la dificultad en el acceso al tumor. Su utilidad principal es en pacientes de mal riesgo quirúrgico y con grandes lesiones del cuerpo o cola, en quienes el diagnóstico puede evitar una laparotomía.

5. Laparoscopia. Su utilidad principal es la visualización de metástasis hepáticas y peritoneales; no siempre permite la visualización o biopsia de lesiones pequeñas potencialmente resecables, aun cuando se realiza penetrando a la transcavidad a través del epiplón gastrohepático.

6. Colangiografía percutánea transhepática. Es un procedimiento de gran utilidad diagnóstica en pacientes con ictericia obstructiva. Es una forma de acceso para descompresión biliar preoperatoria, procedimiento que hoyes motivo de controversia en cuanto a su utilidad.

7. Angiografía abdominal. Su utilidad principal reside en la determinación de invasión vascular que pueda significar imposibilidad de resección en aquellos pacientes que han sido seleccionados para laparotomía; también, en casos seleccionados para laparotomía, permite identificar variaciones anatómicas del sistema vascular y la presencia de hipertensión portal subclínica (mayor riesgo de hemorragia) y facilita la planeación de la intervención quirúrgica (4).

La mayor dificultad en el diagnóstico diferencial se halla en la distinción entre el cáncer pancreático y la pancreatitis crónica en muchos pacientes con síntomas y signos que hacen imposible la diferenciación clínica. Tal dificultad se acentúa con el hecho de que frecuentemente el cáncer pancreático se presenta asociado con cambios inflamatorios secundarios (5).

El uso de los anteriores métodos diagnósticos, especialmente de la ultrasonografía, de la tomografía computadorizada y de la CPER (ERCP), en combinación con la citología del jugo pancreático, permite, no sin dificultad, establecer el diagnóstico no operatorio en una alta proporción de los casos (5).

En resumen, el cáncer de páncreas puede ser diagnosticado con la mayor certeza mediante ultrasonografía, tomografía computadorizada y CPER (ERCP), junto con citología del jugo pancreático y, en lesiones mayores, mediante ABC (aspiración percutánea transperitoneal para citología =aspiración-“biopsia” -citología con aguja fina).

Es interesante revisar el estudio colaborativo de la Universidad de Chicago, la Clínica Mayo y el Instituto Sloan-Kettering Memorial (6). Evidentemente la mayor dificultad sigue siendo el diagnóstico de los cánceres tempranos, precisamente aquellos en que la resección puede ofrecer alguna esperanza de curación.

Tratamiento Quirúrgico

Los malos resultados y el pésimo pronóstico han llevado a una actitud generalmente nihilista en cuanto al tratamiento quirúrgico, especialmente de los cánceres del cuerpo y la cola. Sin embargo el hecho es que la cirugía representa la única modalidad potencialmente curativa en el momento actual.

Casos de supervivencia prolongada han sido informados en pacientes con lesiones localizadas en la cabeza sometidos a resección pancreatoduodenal (operación Whipple o pancreatectomía total). Sólo excepcionalmente se informan supervivencias en pacientes con cáncer del cuerpo y de la cola, y por ello muchos centros consideran que este último tipo de cáncer es incurable y no susceptible de tratamiento quirúrgico.

Denaje Biliar Percutaneo

En 1978 Nakayama y col. (7) publicaron su conocido artículo en que aparece una disminución significativa de la mortalidad operatoria en pacientes ictéricos (de 28%a 8.2%)con drenaje biliar percutáneo preoperatorio.

El procedimiento recibió inicialmente amplia acogida, pero estudios controlados subsiguientes han demostrado una elevada tasa de complicaciones (especialmente sepsis, hemorragia y escape biliar al peritoneo), algunas de carácter fatal, y ninguna diferencia de mortalidad estadísticamente significativa entre los pacientes drenados y los no drenados preoperatoriamente (8,9).

En el Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes se considera que no existe evidencia sobre el beneficio del drenaje biliar percutáneo como procedimiento rutinario de preparación preoperatoria, y más bien recomienda su utilización como procedimiento paliativo de drenaje externo o interno (endoprótesis) en casos inoperables.

Modalidades de Tratamiento Quirúrgico

Son cuatro las modálidades principales que se utilizan en el tratamiento quirúrgico del cáncer del páncreas. Considerable debate se suscita sobre las bondades e indicaciones de cada una de ellas.

Anastomosis bilioentérica. Fue Crile (10) quien en 1970 propuso la realización de una derivación bilioentérica como procedimiento de elección en pacientes con ictericia obstructiva por carcinoma de páncreas.

Los argumentos presentados en esa época siguen siendo válidos: alta mortalidad operatoria, elevada morbilidad, deficiente calidad de la vida y muy bajas tasas de supervivencia en pacientes sometidos a resección pancreatoduodenal. Buen apoyo estadístico para este planteamiento ha sido aportado por Shapiro (11), entre otros autores.

Teniendo en cuenta que el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas tiende a extenderse a los ganglios linfáticos aún en estados tempranos, TI y T2 (12).

Y que la mortalidad operatoria global para la pancreatoduodenectomías es generalmente del orden del 20% al 30% (10% en centros altamente especializados) con tasas de supervivencias a 5 años menores de 5%,se debe aceptar que la anastomosis bilioentérica paliativa constituye el procedimiento quirúrgico de elección para la mayoría de los casos en la práctica quirúrgica diaria.

Sólo en casos tempranos de tumores pequeños TI sin extensión linfática se justifica una pancreatoduodenectomía; la derivación bilioentérica es tan efectiva como la operación de Whipple cuando el carcinoma ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos (3).

La coledocoyeyunostomía de Roux-en- Y constituye el procedimiento teóricamente ideal de derivación bilioentérica. Sin embargo, la simple colecistoyeyunostomía es ejecutada con mayor frecuencia y los resultados paliativos para la corta expectativa de vida del paciente son igualmente buenos sin la desventaja del mayor tiempo operatorio del procedimiento de Roux-en- Y (2).

La serie de Brooks de Harvard (34) mostró que las derivaciones simples (la colecistoyeyunostomía la más frecuente) tienen la misma incidencia de colangitis que las derivaciones de Roux-en- Y. La coledocoduodenostomía puede ocluirse por extensión del tumor y no es el procedimiento más recomendable (35).

En aquellos pacientes con hallazgos que presagien obstrucción duodenal se debe realizar concomitantemente una gastroyeyunostomía. La obstrucción duodenal ha sido informada en 17-50% de los pacientes que estaban libres de obstrucción en el momento de la operación inicial, como lo citan Breazley y Cohn (2). Por ello muchos cirujanos tienden a realizar la gastroyeyunostomía como complemento rutinario de la derivación bilioentérica (33, 35).

En el Centro Médico de los Andes se ha adoptado la colecistoyeyunostomía simple (término-lateral) como el procedimiento de elección, con gastroyeyunostomía electiva según la condición del paciente.

2. Operacú5n de Whipple. En 1935 Whipple, Parsons y Mullins (13) describieron el procedimiento de pancreatoduodenectomía, en dos etapas, para la resección de cáncer de la región periampular. La resección incluye la porción distal del estómago, el duodeno y parte del páncreas, y se realiza en una etapa según la descripción clásica de Child (17). Hoy se prefiere la modificación introducida por Traverso y Longmire (14, 15) que preserva el píloro.

La resección representa actualmente la única posibilidad efectiva de supervivencia prolongada en cáncer de la cabeza del páncreas (16).

Sin embargo, las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad operatorias y los malos resultados de supervivencia a 5 años han hecho que muchos autores, confrontados con las realidades estadísticas y buscando una mejor calidad de la vida postoperatoria, hayan planteado el abandono de este procedimiento radical y heroico en favor de la simple derivación bilioentérica de tipo paliativo.

La revisión de la experiencia de 40 años del New York Hospital-Cornell Medical Center demostró supervivencia de O a 5 años en adenocarcinoma pancreático sujeto a pancreaticoduodenectomía, y los autores concluyen que el procedimiento tiene indicaciones limitadas en este tipo de neoplasia, en tanto que es el procedimiento de elección para todo otro tipo de lesión periampular, incluyendo lesiones sospechosas con biopsia negativa en el momento de la cirugía (30).

En el Centro Médico de los Andes se ha adoptado la política de realizar la pancreatiduodectomía de WhippIe para adenocarcinoma de la cabeza del páncreas sólo en carcinomas pequeños y libres de extensión ganglionar. Naturalmente, si es el procedimiento de elección en los otros tipos de cáncer periampular no pancreático (ampular, duodenal y de colédoco distal), en los cuales las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 30%.

Aproximadamente 70%de todos los pacientes sometidos al procedimiento de Whipple permanecen libres de diabetes y no requieren insulina (3).

Cuando el procedimiento ha sido realizado por cáncer periampular no pancreático, la posibilidad de diabetes postoperatoria es menor; cuando es por carcinoma de la cabeza del páncreas, la diabetes se presenta temprana o tardíamente, en general a los 6-12 meses (época en que el tumor tiende a recurrir). A diferencia de la muy débil diabetes que ocurre después de pancreatectomía total, ésta es de más fácil manejo, tal vez porque no hay la deficiencia concomitante de glucagón (3).

La secreción enzimática exocrina se mantiene normal en aproximadamente la mitad de los casos (3). El otro 50% presenta esteatorrea y requiere terapia de suplencia y manejo dietético.

Complicaciones serias se asocian con la operación de Whipple. La principal es la temible fístula de la anastomosis pancreato-yeyunal y, en menor grado de la anastomosis bilio-entérica. Estas significan el 40%de la mortalidad de 10-20% (3). La sepsis, el tromboembolismo pulmonar, la oclusión coronaria y la hemorragia gastrointestinal representan el otro 60%de la mortalidad (3).

La hemorragia gastrointestinal por ulceración marginal se ha hecho menos frecuente con el procedimiento de conservación del píloro, al igual que el “dumping”.

Tal vez el mejor argumento a favor de emprender la operación de Whipple es que aproximadamente un 25% de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de la cabeza del páncreas realmente tiene otro tipo de tumor
de carácter más favorable, parael cual la operación meramente paliativa es inadecuada (18).

Ciertamente la operación de Whipple no tiene justificación como procedimiento paliativo (20).

Pancreatectomía total. En los años 1960s comenzó un movimiento de insatisfacción con el procedimiento de Whipple y se planteó la pancreatectomía total como el procedimiento de elección, teniendo en cuenta, especialmente, que entre 20%y 25% de los pacientes con adenocarcinoma del páncreas ya tienen diabetes insulinodependiente en el momento del diagnóstico, y que un número considerable del resto la desarrolla, junto con esteatorrea, en el período postoperatorio temprano o tardío.

Otros argumentos en favor son el carácter multicéntrico o multifocal del neoplasma, la posibilidad de realizar una mejor resección “en bloque”, la ausencia de la anastomosis pancreato-yeyunal y sus complicaciones asociadas, la eliminación del riesgo de pancreatitis posoperatoria y la “buena” posibilidad del manejo metabólico posoperatorio; además, la pancreatectomía total puede ser practicada tan fácilmente, si no más fácilmente, que la operación de Whipple (3).

Brooks del Brigham and Women’s Hospital de Harvard (3), Re Mine de la Clínica Mayo (19), Moossa de Chicago y ahora de San Diego (22, 37) y otros autores (20, 21) prefieren este procedimiento. La Clínica Mayo recientemente ha sugerido que la pancreatectomía total sea efectuada sólo en aquellos pacientes con diabetes preexistente, o con un páncreas cuya consistencia haga azarosa la anastomosis pancreato-yeyunal o en el cual se demuestre neoplasia multifocal (23, 31).

Brooks (3) informa que la morbilidad metabólica por diabetes lábil después de pancreatectomía total es significativa en 25%de los casos, y recomienda mantener una hiperglicemia leve y constante de alrededor de 150 mg/dl para evitar crisis hipoglicémicas por insulina. La mayoría de los pacientes requieren alrededor de 25 unidades de insulina NPH diarias. La esteatorrea puede ser moderadamente bien controlada con enzimas pancreáticas (tipo Viokase, Entozyme, Pancrease, Ilozyme) en dosis diarias de 8-12 gramos diarios.

La gráfica siguiente ilustra la supervivencia después de derivación birio-entérica paliativa, operación de Whippie o pancreatectomía total, en la experiencia de Brooks (3).

La controversia continúa sobre la operación de Whipple o la pancreatectomía total como procedimiento de elección al cáncer de la cabeza del páncreas (24-27, 31, 41). Como lo anota Van Heerden de la Clínica Mayo (28,31), con raras, casi anecdóticas, ex.cepciones, ambos tipos de procedimiento fallan en cuanto al cumplimiento de los criterios para una aceptable operación de cáncer, yambos se acompañan de una falla en cuanto a supervivencia a 5 años de 95% y una mortalidad operatoria de 5% a 15%(28).

El Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes ha adoptado la política de realizar pancreatectomía total sólo en aquellos cánceres pequeños de la cabeza del páncreas que presentan diabetes preexistente, y, como en la operación de Whipple, cuando no haya evidencia de extensión ganglionar o de compromiso vascular.

4. Pancreatectumía regional. Fortner y colaboradores del Memorial Hospital de New York (29) describieron la resección radical en bloque, incluyendo linfáticos regionales, la vena porta (y si necesario la arteria mesentérica superior) y la totalidad del páncreas y el bazo para cáncer de la cabeza, cuerpo o cola del páncreas.

Este procedimiento formidable, que toma largas horas para su ejecución y que se acompaña de alta mortalidad, no ha demostrado superioridad sobre los anteriores en cuanto a mejores tasas de supervivencia, y no ha merecido aceptación entre la mayoría de los cirujanos (32).

Recientemente Van Heerden de la Clínica Mayo (28) presentó el siguiente cuadro que ilustra las tasas de resección y de supervivencia a 5 años en los diferentes tipos de cáncer de páncreas:

5. Procedimiento para control del dolor. Puesto que el dolor es el síntoma más frecuente en el cáncer del páncreas, es importante poder realizar un procedimiento paliativo para dolor en el curso de la laparotomía. El procedimiento preferido ha sido la inyección de fenal al 6% en el área de unión de los nervios esplácnicos con los ganglios celíacos, la esplacnicectomía química (1,36). El fenol al 6 % parece ser más efectivo que el alcohol al 50%. Sin embargo, la esplacnicectomía química no ha tenido amplia popularidad.

Algunos centros practican la esplacnicectomía quirúrgica bilateral por abordaje posterior, o simultánea con la laparotomía (41).

Nuestro Departamento de Cirugía considera que si un paciente con dolor es sometido a laparotomía, se debe intentar la esplacnicetomía en el curso de la operación, pero que la esplacnicectomía de por sí no justifica la laparotomía.

6. Radioterapia intraoperatoria e intersticial. En varios centros se investiga la efectividad de radioterapia de alto voltaje o con electrones y la implantación de irradiación intersticial (38-41). Se ha podido comprobar
la efectividad en cuanto a control local de la enfermedad, sin que todavía se haya logrado documentar prolongación de la supervivencia.

Conclusión

El debate sobre el manejo del adenocarcinoma de páncreas continúa. El Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes ha adoptado la siguiente política en cuanto a tratamiento operatorio:

1. Para adenocarcinoma de la cabeza del páncreas la derivación bilio-intestinal por colecisto-yeyunostomía término-lateral con o sin gastroyeyunostomía, constituye la forma óptima de manejo paliativo para la absoluta mayoría de los casos que se presentan con extensión ganglionar y/o vascular.

2. La operación de Whipple con la modificación de Traverso y Longmire de conservación del píloro se considera indicada sólo para adenocarcinomas de páncreas pequeños y libres de extensión ganglionar y/o vascular, y para todos los cánceres periampulares no pancreáticos.

3. La pancreatectomía total se reserva para adenocarcinomas pequeños de la cabeza del páncreas que presentan diabetes preexistente. Adenocarcinomas del cuerpo y cola del páncreas se consideran incurables y la resección excepcionalmente se justifica en casos de tumores incipientes y localizados.

4. La laparotomía se justifica en ausencia de diagnóstico histológico para establecer la diferenciación con otros tumores periampulares, con linfomas y con tumores endocrinos. En el curso de la laparotomía se pueden realizar procedimientos sobre los pIejos nerviosos para el control del dolor y, en el futuro, irradiación intraoperatoria.

Bibliografia

1. Herbsman, H. Cancer of the pancreas and extrahepatic biliary tracto En: The Practice of Cancer Surgery. Edited by A.E. Alfonso and B. Gardner. Appleton-Century-Crofts. New York, 1982.
2. Beazley, R.M., Cohn, 1, Jr. Cancel’ of the pancreas. En: Surgica! Oncology. Edited by R.M. Copeland, III. John Wiley & Sonso New York, 1983.
3. Brooks, J .R. Cancer of the pancreas. En: Surgery oí the Pancreas. Edited by J.R. Brooks. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1988.
4. Moossa, A.R. Curreut dingnois of pancrentic carcinoma. En: Postgraduate Course :3.Diseases oí the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Chairman J.H.C. Ranson. 71 st Annual Clinical Congress oí the American College oí Surgeons. Chicago, October 18-18, 1985.
5. Mackie, C.R, Cooper, M.J., Lewis, M.H., et al. Non operative differeutiation between pancreatic cáncer and chronic pancreatitis. Ann. Surg. 189: 480, 1979.
6. Moossa, A.R, Levin, B. Collaborative studies in the diagnosis of pancreatic cancer. Sem. Oncol. 6: 298, 1979.
7. Nakayama, T., Ikeda, A., Okuda, K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tree. Gastroenterology 74: 554, 1978.
8. Norlander, A., Kalin, B., Sundblad, R Effecto of percutaneous drainage uno liver function and postoperative mortality. Surg. Gynecol. Obstet. 155: 161, 1982.
9. Hatíield, A.R.W., Terblanche, J. Fataar, S., et. al. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. A prospective controlled clinical trial. Lancet 2:896, 1982.
10. Crile, G. Jr. The adventages of by-pass operations ofer pancreatodnodectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg. Gynecol. Obstet. 180: 1049, 1970.
11. Shapiro, T.M. Adenocarcinoma of the pancrens: A statis” tical analysis of biliary by-pass 1’8. Whipple resection in good risk patients. Ann. Surg. 182: 715, 1975.
12. Nagai, H., Kuroda, A., et al. Lymphatic and local spread of TI and T2 pancreatic cancer: A stndy of autopsy material. Ann. Surg. 204: 65, 1986.
13. Whipple, A.O., Parsons, W.W., and Mullins, C.R Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann. Surg. 102: 768, 1985.
14. Traverso, L.W., and Longmire, W.P., Jr. Presermtion ojthe pylorus in pancreaticoduodenoectolYlY. Surg. Gynecol. Obstet. 146: 959, 1978.
15. Traverso, L.W., and Longmire, W.P., Jr. Pre.~erl'(ltion oj the pylorus in duodenectomy: Ajollow-up el’nluation. Ann. Surg. 192: 806, 1980.
16. Longmire, W.P., .Ir., and Traverso, L.W. The Whipple procedure and other standard operative approches to pancreatic cáncer. Cancer (Suppl.) 47: 1706, 1981.
17. Child, C.G. Radical one-starge pancrentico-duodenectomy. Surgery 28: 492, 1948.
18. Langer, B. Periampullary and pancreatic neoplasms. En: Postgraduate Course 8. Diseases oí the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Chairman A.J. Donovan. 72nd. Annual Clinica1 Congress oí the American College oí Surgeons. New Orleans, October 19-24, 1986.
19. Pliam, B., and Re Mine, W.H. Further evaluation of total pancreatectomy. Arch. Surg. 110: 506, 1975.
20. Forrest, J.F., and Longmire, W.P., Jr. Carcinoma of the páncreas and periampidlary region. A study oí 279 patients. Ann. Surg. 189: 129, 1979.
21. Ihse, l., Lilja, P., Arnesjo, B., Bengmark, S. Total pancreatectomy for cáncer. Ann. Surg. 186: 675, 1977.
22. Moossa, A.R, Lewis, M.H., Mackie, C.R Surgical Treatment of pancreatic cancer. Mayo Clin. Proc. 54: 468, 1979.
23. (2:3) Edis, A., Kiernan, P., and Taylor, W. Attempted curative resection of ductal carcinoma of the pancreas. Mayo Clinic experience 1951-75. Mayo Clinic Proc. 55:581, 1980.
24. Malt, RA. Treatment of pancreatic cancer. JAMA 250: 1488, 1988.
25. Moossa, A.R. Pancreatic cancer – Approach to diagnosis, selection for surgery and choice of operation. Cancer 50: 2689, 1982.
26. Van Heerden, J .A. Pancreatic resection for carcinorma of the pancreas: Whipple cersus total pancreatectomy. An institutional perspective. World, 1. Surg. 8: 880, 1984.
27. Van Heerden, J.A., Re Mine, W.H., Weiland, L.H., et al. Total pancreatectomy for ductal adenocarcinorma of the pancreas: Mayo Clinic experience. Am. J. Surg. 142: 308: 1981.
28. Van Heerden, J.A. Mmlar¡em,ent oj resectable pancreatú: cnrcinorYw. En: Postgraduate Course 8. Diseases oí the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Chairman J.H.C. Ranson. 71 st Annual Clinical Congress oí the American College oí Surgeons. Chicago, October 18-18, 1985.
29. Fortner, J.G., Kim, D., Cubilla, A., et al. Regional pancrea tectomy: En bloc pancreatic, portal vein and lymph node resection. Ann. Surg. 186: 42, 1977.
30. Cohen, J.R, Kuchta, N., Geller, N., et al. Pancreatico duodenectoiny. A 40 year experience. Ann. Surg. 195: 608, 1982.
31. Van Heerden, Re Mine, W.H., Weilland, L.H., et al. Total pancreatectorny jor dudal I/derwcarcinomn ojthe pancreas. Am. J. Surg. 142: 308, 1981.
32. Van Heerden, J.A., McIlrath, D.C., Dozois, R.R., Adson M.A. Radical pancreatoduodenectmny- A procedure to be alll1.ndoned! Mayo Clinic. Proc. 56: 601, 1981.
33. Van Heerden ,LA., IIeath, P.M., Alden, C.R Biliary bypass for duetal adenocarcinoma of the pancrea. Mayo Clinic experience, 1970-1975. Mayo Clin. Proc. 55: 537, 1980.
34. Brooks, D.C., Osteen, R.T., Gray, E.B., et al. Evaluation of palliative procedures for pancreatic cáncer. Am. , J.Surg. 144: 4:30, 1981.
35. Sarr, M.G., Cameron, J.L. Surgical managerment of un resectable carcinoma of the pancreas. Surgery 91: 123, 1982.
36. Flanigan, D.P., and Kraft, RO. Continuing experience with palliative chemical splanchricetomy. Arch. Surg. 113: 509, 1978.
37. Moossa, A.R, Scott, M.H., La Valle-Jones, M. Total and extended total pancreatectmny for pnncreatic cancer. World J. Surg. 8: 895, 1984.
38. Morrow, M., Hilaris, B., and Brennan, M.F. Comparison of conrentional Surgical resection, radioactive implanta tion and bypass procedures for exocrine carcinoma of the pancreas. Ann. Surg. 199: 1, 1984.
39. Shipley, W.V., Wood, W.C., Teper, J.E., et al. Intraoperative electronbean irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann. Surg. 200: 289, 1984.
40. Martin, J.K., .Ir., and Gunderson, L.L. Intraoperative radiation for carcinoma of the pancreas. En: Advances in Hepatic, Biliary and Pancreatic Surgery. J .S. Najarian and ,1.1′.Delaney (editors). Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1985.
41. Hermann, RE. Pancreatic surgery. En: Common Surgical Problems. The Surgical Practice oí the Cleveland Clínico RE. Hermann (editor). Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1986.