Ciencia, Salud Publica y Educación Medica

Análisis Critico Del Panorama Actual

Doctor José Félix Patiño. MD. F ACS (Hon.)
Miembro Honorario de la Academia
Nacional de Medicina
Jefe Departamento de Cirugía
Centro Médico de los Andes
Bogotá. Colombia

El conocimiento biomédico ha crecido a una velocidad enorme en el presente siglo y en las últimas décadas ha avanzado mucho más que en el curso de toda su historia.

También en el presente siglo se han desarrollado en América Latina los conceptos de organización y de economía de la atención médica. en la medida que la opinión pública y los legisladores enfocan su atención hacia los costos del cuidado médico para el ciudadano. la financiación de los hospitales públicos y privados y la obligación del estado de proveer atención para aquellas personas sin acceso a servicios privados. La economía médica se convirtió en un área respetable, a la vez que básica y necesaria desde el punto de vista de la investigación, dentro del contexto general de las actividades médicas y de salud (1). Sin embargo, en otras latitudes ha surgido un peligroso fenómeno, el de la industria de la salud, que provee servicios con ánimo de lucro, dando lugar al denominado complejo médico-industrial que puede llegar a confundir los intereses del público con el de los inversionistas (8). Es así como aspectos relativos a la organización y a la economía de la atención médica son hoy un hecho de la vida diaria, allado de los tradicionales esfuerzos por mantener la excelencia en la calidad de la educación, la investigación y la prestación de servicios.

Estos fenómenos, de ocurrencia universal, también han sido observados en Colombia y en la América Latina. Pero en la medida que el desarrollo socioeconómico de la atención médica prima como preocupación estatal y aparece prioritario en el panorama político como reflejo de justas aspiraciones ciudadanas, lo cual repercute en el crecimiento de la organización de la seguridad social como servicio público, el sector de la educación médica. representado por las facultades de medicina y los hospitales de enseñanza, públicos y privados, sufre un alarmante deterioro no sólo en su operación y desarrollo. sino aún en su misma filosofía y principios fundamentales (15). Reconocidas autoridades académicas, como A. Neghme de Chile, han denunciado la crisis que afecta a la educación médica y a las universidades latinoamericanas (13, 14). Mucho del progreso alcanzado en el conocimiento biológico y en la aplicación de modernas tecnologías, lo cual significa toda una nueva perspectiva de la medicina y una nueva concepción de la educación médica, aún no ha llegado a nuestras facultades. Lamentablemente parece que buena parte de nuestro profesorado no ha registrado el prodigioso panorama de la nueva biología.

Lo más sobresaliente de la evolución histórica de la medicina en la segunda mitad del presente siglo. es el vertiginoso avance de la medicina como ciencia. La bioquímica celular, y ahora la biología en los niveles moleculares y submoleculares, han explotado como el nuevo y sobrecogedor campo que gobierna la educación y la investigación médicas. Philip Applewhite de Yale se refiere a “los dioses moleculares” (2), al señalar como la biología molecular significa algo que va más allá de la simple estructura y función orgánica. para determinar aún el mismo comportamiento humano: “nuestro comportamiento es controlado por moléculas, y por nada más … estas moléculas actúan como dioses. por así decir, gobernándonos aún más de lo que podemos imaginar … nuestro comportamiento se debe más a los eventos moleculares que ocurren
en nuestro interior que a los eventos que tienen lugar a nuestro alrededor” (2).

En 1955 se produjo el histórico descubrimiento de la estructura del ácido desoxirribonucléico (DNA) por James Watson y Francis Crick. Su trabajo trascendental, desarrollado en el Laboratorio Cavendish de la Universidad de Cambridge en Inglaterra, les valió en 1962 el Premio Nobel. La fascinante historia del DNA y del clonaje de genes constituye la gran revolución biológica que incide profundamente sobre el conocimiento biomédico. El avance de la biología molecular, que permite la comprensión básica de la vida y la enfermedad, es el fundamento. la esencia. de la medicina moderna, y significa la culminación del proceso evolutivo de la medicina como arte a la medicina como ciencia (3).

La confluencia de la bioquímica y la biofísica en la biología molecular señalan la aparición de la nueva biología, el fundamento de la biología moderna, lo cual establece que estamos avanzando a pasos agigantados hacia una revolución intramolecular y muy posiblemente interatómica de los fenómenos biológicos (4).

La enorme avalancha de investigación médica abre un novedoso panorama de interacción entre las instituciones académicas y la industria, el cual debe ocurrir dentro de la preservación de los propósitos de cada uno de estos sectores (10). P.A. Marks (10), Presidente del Memorial Sloan Kettering Cáncer Center, cita un reciente pronunciamiento de The Economist (11): “En el curso de la próxima generación humana, los genes pueden llegar a ser uno de los más poderosos instrumentos del hombre, ayudando a revolucionar el tratamiento de la enfermedad, a alimentar al hambriento, a la manufactura de sustancias químicas, a la conservación de los recursos, al control de la contaminación ambiental y nadie sabe a qué más cosas”.

La medicina científica, que hoy sobrepasa en cuanto a filosofía y propósito educativo al simple concepto de la medicina artesanal, o sea al conjunto de conocimientos y habilidades que tradicionalmente se conocen como “el arte de la medicina”, debe ser parte, como tal, de ese delicado, intrincado y siempre cambiante complejo ciencia-servicio. Desafortunadamente, por razones de limitación económica y de pobre visión política, se ha generalizado un mal entendido concepto de “integración docente-asistencial” que lleva a que la medicina sea considerada, en la estructuración de los grandes programas de salud y educación de las Naciones subdesarrolladas, no como una profesión, sino como un simple oficio destinado a proveer “atención primaria” dentro de los esquemas de la ineficiente organización burocrática de los servicios estatales de salud. La atención primaria ha sido propuesta, y lamentablemente aceptada con poca discusión, como una estrategia para alcanzar las vociferantes exégetas de las burocracias nacionales e internacionales, cómo se obtendrá este logro ni cual es el nivel de “salud” que se persigue. Es lamentable, por decir lo menos, que en esta época de la biología molecular y de la medicina científica, sea un limitado planteamiento de atención primaria la fórmula propuesta para llegar a la universalidad de la salud.

Lamentablemente las facultades de medicina han cedido ante estos planteamientos, varios de ellos preconizados por organismos internacionales, fundamentados en concepciones políticas arraigadas en otras latitudes. De seguir por este camino se corre el riesgo de un retroceso ante los principios fundamentales que Colombia una vez estableció y que por un tiempo significaron rigurosos requisitos de calidad (5) basados en sólidas estructuras académicas, en la investigación científica, en profesorado idóneo y dedicado capaz de inculcar conocimiento sobre el significado biológico y social de la salud y de la enfermedad, y en la vivencia del método científico dentro de un ambiente de inquietud intelectual propicio para la creación de hábitos permanentes de investigación y estudio. El justificado anhelo de “crear el médico que el país necesita”, el médico con conocimiento y preocupación sociales unidos a una sólúla.forma.ción áentífica (9), ha sido confundido con la posibilidad de abrir nuevas facultades de medicina desprovistas de los más elementales recursos, orientadas a la formación de trabajadores para una mediocre atención primaria de la salud. En la medida que en los países industrializados la educación médica se hace más estricta y más sofisticados sus egresados (12), en los países en vía de desarrollo ésta se deteriora en calidad y sus egresados aumentan en cantidad, lo cual hace pensar que pronto se pueda tener dificultades en diferenciar entre doctores y curanderos.

La integración docente-asistencial no es un planteamiento burocrático para la provisión de servicios de salud. Si así se entiende, las facultades de medicina verán subordinada su misión, fundamentalmente académica e investigativa, a los requerimientos de los servicios de salud. La provisión de servicios de salud no es responsabilidad de las facultades de medicina, pero sí lo es de los organismos gubernamentales: es una función político administrativa. Por el contrario, la responsabilidad de una facultad de medicina es netamente académica: la formación científica del médico.

Por supuesto que, como lo anota Sigerist (6), la medicina debe ser vista como una respuesta y un reflejo de la necesidad social, o sea que la medicina siempre tiene una implicación de servicio. La medicina, generalmente considerada como una ciencia natural, también es una ciencia social porque su objetivo es social. Al combatir la enfermedad el médico utiliza métodos derivados de las ciencias naturales, pero siempre orientados hacia un propósito social (6). El propósito de la medicina se define dentro del marco de una permanente actitud de servir y ayudar; fundamentada en un conocimiento sólido de la naturaleza de la enfermedad, la medicina provee habilidades necesarias para atender al individuo o a la sociedad enferma. Esto, evidentemetne, es un propósito social.

Pero la medicina, no se puede olvidar, es una. Profesión y no un oficio. Por ello el médico debe ser formado en el ámbito de la universalidad académica que sólo puede proveer una universidad, bajo el rigor metodológico de la investigación científica y dentro de la elevada atmósfera intelectual que establece el profesorado de tiempo completo. Esta atmósfera que consolida su motivación y actitud ética, provee la permanente exposición a la comunicación y documentación científicas que asegura la solidez y actualización de sus conocimientos.

Por su parte, los servicios de salud deben proveer atención integral de la salud para las poblaciones urbanas en sus diversos estratos sociales. Esto quiere decir organización de la atención médica, y organización lleva implícitos conceptos de planeación, ejecución y evaluación. La organización de la atención médica significa racionalización de la prestación del servicio y adecuada utilización de recursos mediante la definición de los niveles de Atención que imponen las aspiraciones y las necesidades reales de las comunidades. La respuesta lógica es la regionalización del servicio como decisión administrativa, y la creación del equipo de salud como respuesta educativa.

Lo anterior en nada debe afectar la misión fundamental de la universidad y de la educación médica que es la de formar médicos dueños de conocimientos adquiridos dentro del método científico, conocedores de la realidad social, poseedores de una actitud natural y humanitaria de servicio, habituados al estudio y a la investigación permanentes, con suficiente versatilidad intelectual para ubicarse en las diversas áreas de especialización. La capacidad de servicio de tales médicos siempre estará fundamentada en la profundidad y solidez de su conocimiento, lo cual se traduce en el ejercicio de una. Profesión y no en el simple desempeño de un of1:ciosanitario. Otros trabajadores de la salud, de variados niveles de capacitación, tienen a su cargo el desempeño de valiosos y ciertamente necesarios oficios sanitarios. Sólo bajo este concepto debe entenderse la constitución del denominado “equipo de salud”.

La esencia de una profesión es la adquisición permanente del conocimiento para una aplicación de beneficio social. y si la medicina se aprende como una profesión, ciertamente no debe rebajarse, en su ejercicio, al nivel de un oficio artesanal. Son la investigación y la educación continuada los factores que salvaguardan y fortalecen el ejercicio de la medicina como profesión y que evitan su descenso al nivel de un oficio. La investigación y la educación continuadas mantienen la vocación ética y científica del médico, preservan su calidad intelectual, aseguran su noble y elevada contribución social y logran su máximo rendimiento dentro de la precaria organización de los sistemas de atención sanitaria.

En la actualidad existe un enfrentamiento entre los que preconizan la medicina como biología pura y como aplicación de la moderna ciencia y tecnología, y los que enarbolan el estandarte de la medicina orientada a la atención primaria para una amplia cobertura de servicios básicos de salud. En realidad el enfrentamiento no debe existir. La medicina es una sola: es ciencia y es aplicación de tecnología, y como tal debe ser enseñada y ejercida. La prestación de servicios de salud es una acción político administrativa que corresponde a los ministerios y servicios de salud. La atención primaria no puede ser concebida como un oficio sanitario elemental: es parte, un nivel, el primer nivel, del esquema de la atención integral de la salud, y está indivisiblemente relacionada con los niveles secundario y terciario.

El concepto de integración docente-asistencial se refiere al complejo ciencia-servicio, y es aceptado como racional y lógico por el sector académico. El médico es el profesional que dirige el equipo de salud. Pero ni la prestación de servicios ni los conceptos de integración docente asistencial y de equipo de salud deben ser planteados como objetivo para las facultades de medicina; ni el concepto de “el médico que el país necesita” ni la atención primaria, ni la medicina generala familiar, deben significar cambiar la formación de médicos como profesionales y científicos sólidos por el adiestramiento de meros trabajadores de salud. Si esto ocurre, las facultades de medicina se nivelarán por lo bajo y se sumirán en una inexorable inferioridad académica.

Desafortunadamente se ataca, por algunos, la excesiva atención a la ciencia como fundamento de la educación médica y de la medicina. Algunos lo hacen como expresión de un lamentable complejo de inferioridad intelectual; otros lo hacen por apego a hábitos y condicionamientos burocráticos; otros por franca y honesta convicción filosófica; finalmente, otros como instrumento de proselitismo político.

Hay creciente preocupación ante el deterioro de la educación médica en Colombia y en otras regiones de Latinoamérica; muchos creemos que el asunto exige un franco examen de la situación, por cuanto es inadmisible mantener tan pobres niveles bajo el argumento de que “se están produciendo médicos para la realidad social”. La obligación de los educadores médicos de Latinoamérica es iniciar una vigorosa y decidida lucha para rescatar la calidad académica que una vez representó su razón de ser. Y la calidad la determina la reimplantación de la ciencia como fundamento irremplazable de la educación médica, dentro de programas de estudios no desconectados, por supuesto, de las realidades locales y regionales. Este es el desafío que tienen ante sí los educadores médicos de América Latina; deben confrontarlo con decisión para establecer claridad en un confuso panorama que han planteado los proponentes de la atención primaria como controvertida estrategia para la quimérica “salud para todos en el año 2000”.

Bibliografia

1. Evans, L.J. The Crisis in Med’ical Education. The University oí Michigan PRESS. Ann Arbor, 1965.
2. Applewhite, P.B. Molecular Gods. How Molecules Determine our Behavior. Prentice-Hall, Inc. Englewood Cliffs, N.J., 1981.
3. Patiño, J.F. Inauguración del Simposio. En: Las Bases Moleculares de la Vida y la Enfermedad. Fundación OF A para el Avance de las Ciencias Biomédicas y Carlos Valencia Editores. Bogotá, 1980.
4. Otero, E. Hacia una Moderna Biologla. En: Las Bases Moleculares de la Vida y la Enfermedad. Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas y Carlos Valencia Editores. Bogotá, 1980.
5. Velásquez Palau, Q. Requisitos Minimos para una Escuela de Medicina en Colombia. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Bogotá, 1962.
6. Sigerist, H.E. The physician i:1modern society. En: Sigerist on the Sociology of Medicine. Edited by M.E. Roemer. MD Publications, Inc. New York, 1960.
7. García, E. La Medicina que Colombia Necesita. Editorial. Revista Colombiana de Anestesiologla, 7:75, 1979.
8. Relman, A.S. The new medical-industrial complexo New Engl. J. Med. 303:963-70, 1980.
9. Patiño, J.F. Reorientación de la educación médica ante los problemas propios del pals. El Médico para Colombia. En: Medicina y Desarrollo Social. Ediciones Tercer Mundo y Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Bogotá, 1964.
10. Marks, P.A. The impact oí recent progress in molecular biology on biomedical academic institutions. Pharos 1982 Spring; 45 (2):2-6.
11. Industry starsts to do biology with its eyes open. The Economist. December 2, 1978, pp. 95-96.
12. Friedman, C.P., Purcell, E.F., eds. The New Biology and Medical Education: Merging the Biological, Information, and Congnitive Scie’flces. Josiah Macy, Jr. Foundation. New York, 1983.
13. Neghme, A. Problemas Universitarios Contemporáneos. Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1983.
14. Neghme, A. Educación Médica en Crisis. Recados para los Universitarios. Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1984.
15. Patiño, J.F. Objetivos. Coloquio sobre el Estado Actual de la Educación Médica en Colombia. Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas. Bogotá marzo 12-13, 1982.