Tratamiento de La Mano Quemada, Fisiopatogenia

A. Lesión directa de la piel. Las quemaduras se clasifican de acuerdo a su espesor en: Quemaduras de primero, y tercer grado. Las quemaduras de primer grado solamente comprometen la epidermis; clínicamente se observa una zona de eritema muy prurtgmosa que sana rápidamente sin dejar secuelas.

En el otro extremo están las quemaduras de tercer grado que comprometen todas las capas de la piel; clínicamente se encuentra una escara dura, traslúcida, insensible e inelástica; estas quemaduras evolucionan en 14 días, perdiendo esta escara, y dejando una zona cruenta que requiere injertación inmediata.

Entre los dos extremos mencionados se encuentran las quemaduras de segundo grado. Es tan extensa la variedad de cuadros que se puede presentar, que se ha dividido en dos subgrados: Superficial y Profundo.

El primero presenta compromiso de las capas superiores de la dermis, y la regeneración ocurre en forma temprana alrededor del día 14; la cicatriz deja secuelas cosméticas aceptables, hiper o hipocrómicas.

Desde el punto de vista funcional sin embargo, las secuelas no tienen importancia, pues la mano tiene una funcionalidad normal. En el caso de las quemaduras de segundo grado profundo, la regeneración epitelial se hace a expensas del epitelio de las glándulas sebáceas del folículo piloso, de las células epiteliales del folículo mismo y del epitelio de las glándulas sudoríparas.

Estas lesiones pueden sanar espontáneamente alrededor del día 14, y cuando ésto ocurre, la cicatriz no permite una función adecuada de la misma y se considera que este tipo de evolución no debe permitirse.

Se obtienen los mejores resultados cuando la quemadura sana satisfactoriamente; con piel que deberá tener la suficiente elasticidad para permitir una buena motilidad de la mano y cicatrizar en un tiempo que no permita la aparición de retracciones importantes.

Desde el punto de vista de pronóstico y de tratamiento, las quemaduras en mano se clasifican en dos grupos a saber: superficiales, las que cicatrizan sin dejar secuelas funcionales y profundas, las que requieren injertos para sanar en forma satisfatoria. (Vea también: Método de Coagulación en El Tratamiento de La Mano Quemada)

La piel del dorso de la mano es elástica. no se adhiere a los planos y no tiene una capa córnea gruesa; en cambio, la piel de la palma tiene una capa córnea rica en queratina. con adherencias a los planos profundos, y un mayor panículo adiposo.

Las quemaduras de esta cara se producen generalmente por contactos con cuerpos calientes y comprometen una sola mano, sin alterar el estado general del paciente.

En cambio, las quemaduras del dorso, en su mayoría se producen por exposición a la llama y se acompañan de quemaduras extensas en otras partes del cuerpo, quemaduras de las vías respiratorias y compromiso del estado general. Estas lesiones ocurren por la tendencia a cubrir el rostro con las manos.

B. Lesiones Secundarias: La vasodilatación, con aumento de la permeabilidad capilar, que se presenta en los tejidos vecinos a la quemadura, produce una extravasación rápida y progresiva de líquido rico en proteínas.

Este, se acumula principalmente en el dorso gracias a la mayor elasticidad de la piel en dicha región; una vez llenado este espacio, se hidratan los mecanismos de sostén articular y el tejido areolar laxo de los extensores, produciéndose una contracción de toda la mano.

Los arcos palmares y dorsales se invierten, las articulaciones metacarpofalángicas se llevan en hiperextensión, las interfalángicas proximales en flexión severa, las falanges se desvían en abducción y el pulgar en aducción, los lumbricales e interóseos se contraen aumentando las deformidades causadas inicialmente por el edema.

Si esta contracción inicial no es corregida rápidamente se produce la contractura que no es más que la fijación de esta deformidad por depósitos de colágeno y migración de miofibroblastos. con cambios irreversibles.

Por otro lado la inmovilidad que producen el edema y el dolor facilitan el mantenimiento de las articulaciones y tendones flexores y extensores en posiciones anómalas.

Sin embargo la principal complicación es la infección. propiciada por el edema. la inmovilidad y la quemadura misma, la cual puede convertir una quemadura superficial en profunda, y causar daño a tendones y ligamentos no afectados inicialmente.

El uso de antibióticos tópicos disminuye la severidad de la contaminación, pero en ninguna forma la evita.

Manejo de Urgencia

El buen resultado final y la prevención de las secuelas se relacionan directamente con la rapidez con que se trate el edema, se corrijan las deformidades y se de cobertura cutánea definitiva.
El primer problema a enfrentar es la supervivencia misma de la mano, comprometida por la presencia de una piel quemada e inelástica y el edema producido por la quemadura que condicionan un efecto de torniquete que compromete la perfusión de la extremidad.
Clínicamente se manifiesta por cianosis distal, mala perfusión capilar y anestesia.

Deben practicarse inmediatamente incisiones latero-dorsales en la piel hasta el tejido celular sub-cutáneo, a todo lo largo de la quemadura, procedimiento llamado escarotomía; seguidamente se coloca la extremidad en alto, para la corrección del edema.

Para evitar las deformidades permanentes se coloca la mano en una férula en posición no deformante durante el sueño y en períodos de reposo a más de estimular el paciente a movilizar la mano.

Cuando el paciente presenta compromiso en otras partes del cuerpo se procederá a la aplicación del método de coagulación; bajo anestesia disociativa se lava con jabón neutro y suero fisiológico, se des-brida todo el tejido desvitalizado y se deja secar.
Se aplica en capas el mercurio cromo al 2 %, el ácido tánico al S% y el nitrato de plata al 100/0, realizándose un adecuado secado, entre la aplicación de cada elemento.
Cuando está comprometida la mano, y antes de que la escara de este método se endurezca, debe colocársela en una férula que mantega la muñeca en extensión, las articulaciones metacarpofalángicas en flexión, las interfalángicas en extensión, el pulgar en extensión y antepulsión; se practica la escaratomía si se requiere.

Tratamiento

La decisión respecto a la forma de manejo depende del tipo de quemadura presente. Las quemaduras de palmas se pueden manejar en forma médica con antibióticos tópicos y en muy raras ocasiones se requieren injertos.

En el manejo de las quemaduras dorsales el criterio más importante es el diagnóstico de profundidad. Si se hace un diagnóstico de quemadura superficial, se procederá a efectuar un manejo similar al de las lesiones en palma, haciendo énfasis en la movilización.

Si la quemadura es profunda en dorso, se requiere un manejo quirúrgico; el tratamiento ideal consiste en la resección del tejido lesionado, en la aplicación inmediata de injertos de piel gruesa. Este procedimiento debe hacerse entre el tercer y quinto días, una vez haya pasado el edema severo inicial, pero antes de que haya colonización bacteriana de la zona quemada.

Esta cirugía es larga, traumática y requiere gran meticulosidad. Desafortunadamente este tipo de procedimiento sólo se puede realizar en pocos casos, pues en general estos pacientes con quemaduras en dorso de la mano tienen compromiso sistémico importante.

En la mayoría de las ocasiones hay contraindicaciones en dar anestesia prolongada y es frecuente que no se tengan suficientes sitios donantes para tomar los injertos de piel.

La demora en el manejo condiciona la invasión bacteriana; cuando finalmente se puede injertar 3 ó 4 semanas después, el daño en la mano es muy grande.

En los casos en los cuales la quemadura dorsal se asocia a quemaduras en el resto del cuerpo es posible salvar la vida del paciente, pero el precio a pagar incluye unas manos no útiles, en la mayoría de los casos. Cuando se utiliza el método de coagulación, observamos mejores resultados.

En los pacientes en que se aplica este método, a las 24 ó 48 horas estos se encuentran generalmente reanimados; al iniciar la deambulación y los ejercicios activos, el paciente colabora por que la disminución del edema y la cobertura con la escara le han suprimido el dolor.

La acción de los tres elementos controla la infección con lo cual se impide la profundización de las lesiones, favoreciendo la epitelización alrededor de los 10 días en las quemaduras superficiales u ofreciendo un lecho receptor adecuado para la colocación de un injerto en el caso de las quemaduras profundas. En estas hay necesidad de retirar quirúrgicamente la escara el día anterior a la injertación.

Durante los 11 días previos a un injerto, se ha logrado recuperar al paciente, y prepararlo para la cirugía que requiera.

En forma constante hemos encontrado que nuestros pacientes con quemaduras de mano evolucionan satisfactoriamente y que al ser dados de alta sus manos presentan un excelente estado de funcionalidad, con secuelas cosméticas menores; no dudamos en recomendar el uso de este tipo de manejo en las quemaduras de la mano, por su facilidad y buenos resultados.

Conclusiones

El método de coagulación no excluye la importancia de la terapéutica general, pero sí la complementa en una forma muy favorable al lograr una oclusión de la herida con todas las ventajas que significa el dominio de la infección primaria y secundaria, la disminución es la pérdida de los líquidos, plasma y electrolitos y la epitelización sin obstáculos en las quemaduras superficiales bajo una escara protectora o la preparación de un lecho receptor ideal para la aplicación de los injertos en las quemaduras profundas.

El método de coagulación es ideal en nuestro medio, dado su bajo costo y la penuria habitual en nuestros Centros Hospitalarios.

El método de coagulación en el tratamiento de la mano quemada, está plenamente indicado, siempre y cuando se cumplan las siguientes premisas:

1. Inmovilizar inmediatamente con una férula que corrija las deformidades debidas al edema y al imbalance muscular.
2. Orientar el tratamiento de rehabilitación especialmente a la movilización activa de las articulaciones de la mano.
3. Efectuar una cobertura cutánea precoz cuando el caso lo requiera.

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