Tuberculosis Espinal en el niño

Revisión de 63 enfermos

Por VALENTIN MALA GON-CASTRO*

El objeto de la presente comunicación; es la de revisar 63 casos de tuberculosis de la columna vertebral, de niños tratados en el Hospital Infantil de Bogotá; analizar su historia natural, los tipos de tratamiento efectuados, los resultados obtenidos, y las ventajas que ofrece la conducta quirúrgica, especialmente aquella, que tiene por objeto, hacer una resección completa de la lesión espinal, seguida de una fusión de las vértebras afectadas.

Material y Métodos

Se analizan 6.3 casos de enfermos, con tuberculosis de la columna vertebral, de niños tratados en el servicio de ortopedia, del Hospital Infantil de Bogotá, en un período de 22 años comprendidos entre mayo de 1.955 y junio de 1.977; Dieciocho pacientes más fueron excluídos por tener historias clínicas insuficientes.

En el tiempo citado, se hospitalizaron en el servicio de ortopedia: 7.880 niños, lo cual establece una relación de tuberculosis espinal, y otras afecciones ortopédicas del 1 por ciento. El número de enfermos nuevos con tuberculosis espinal por año es de 3.68.

Frecuencia

En los 22 años, ingresaron al hospital 148 niños con tuberculosis osteoarticular. La distribución por segmentos es la siguiente:

columna	81	54.7%
rodilla	32	21.6%
cadera	29	19.6%
tobillo	2	1.3%
codo	1	0.6%
hombro	1	0.6%
pierna	1	0.6%
antebrazo	1	0.6%

Los 31 niños y las 32 niñas que fueron tratados procedían de diferentes regiones del país, y todos pertenecían a un nivel socioeconómico bajo.

Edad: La edad promedio de comienzo de la afección espinal, fue de dos años y medio. El tiempo de evolución de la enfermedad, antes de su ingreso al hospital, fue de 3 años 9 meses.

La edad promedio de consulta fue de 6 años y medio.

Antecedentes: En el 24 por ciento de los casos, se encontró una historia familiar de contagio tuberculoso; y en el 36 por ciento, un antecedente de trauma importante, sobre la columna vertebral.

Localización: Las vértebras más afectadas fueron T-ll, T-12 Y L-l, disminuyendo en frecuencia y en forma progresiva proximal y distalmente a esta zona, no observándose a nivel de la región cervical ni sagrada.

El número de vértebras lesionadas por paciente fue en promedio de 3.3 (mínimo: 2, máximo 8).

Manifestaciones Extraraquídeas: En el 54 por ciento de los casos, la afección espinal estaba asociada a una lesión pulmonar activa: en el 7 por ciento, a una meningitis; y en el 8 por ciento a otras localizaciones osteoarticulares de la enfermedad.

Se presentaron disfunciones motoras a nivel de los miembros inferiores, por lesión de la médula espinal, en el 45 por ciento de los enfermos.

Cuadro Clínico: (Figs. 1-2). Las manifestaciones clínicas más frecuentes, al momento de la admisión hospitalaria fueron en su orden:

Deformidad espinal: 84 por ciento.

Dolor en la espalda: 65 por ciento 

Alteración del estado general: pérdida de peso, enflaquecimiento, etc.: 67%.

Parálisis de los miembros inferiores: 45% de los cuales, completa: 56%, incompleta: 44%.

Absceso frío superficial: 10 por ciento.

Cuadro Radiológico: La radiografía inicial, que constituyó, en la mayoría de los pacientes, la base para el diagnóstico de su lesión, mostró las alteraciones siguientes: (Fig. 3).

Modificación de la trama ósea de los cuerpos vertebrales: 100 por ciento.

Disminución de los espacios intervertebrales: 89 por ciento.

Deformidad de la columna, por aumento del ángulo de la cifosis: 83 por ciento. Presencia de escoliosis, 50 por ciento.

Y aparición de sombras densas, en las partes blandas perivertebrales: 32%.

La radiografía del tórax hizo evidente una lesión evolutiva en el 54% de los casos.

Laboratorio Clínico: Mostró anemia en el 72 por ciento de los pacientes y leucocitosis en el 41 por ciento. Aumento de la sedimentación globular en el 70 por ciento.

La prueba de tuberculina fue positiva en el 85 por ciento de los enfermos.

La biopsia a cielo abierto fue positiva en doce de 16 pacientes: 75 por ciento.

Tratamiento: La totalidad de los 63 niños recibió tratamiento médico y ortopédico, y el 71.42 por ciento de  ellos tratamiento quirúrgico(45 pacientes). Este último consistió en una fusión espinal, la cual fue practicada por vía posterior en 31 enfermos y anterior en 14.

Resultados: Sólo es posible estudiar los resultados, en 44 de los 63 enfermos tratados. En aquellos, el resultado final se ha clasificado utilizando los parámetros dados por Bailey, que tiene en cuenta: el estado funcional y radiológico de la columna. De acuerdo con ellos se obtuvieron los siguientes resultados:

Buenos 37 pacientes: 84%
Regulares: 4 pacientes: 9%
Malos 3 pacientes: 6%

Entre los casos clasificados como regulares y malos, están comprendidos tres pacientes llegados al hospital con una evolución de su enfermedad de 4, 6 Y 9 años respectivamente, todos con paraplejias completas, que no se recuperaron después del tratamiento.

Dos enfermos (3.17 por ciento) murieron a los pocos días de su ingreso al hospital, ambos con lesiones pulmonares severas y un pésimo estado general. En ninguno de ellos se llevó a cabo tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Estos niños fueron admitidos a la Institución, en los años 1.956 y 1.958. En los últimos 20 años no se ha presentado ninguna muerte en pacientes con tuberculosis espinal.

Discusión

Revisión Histórica:

La tuberculosis espinal es una afección tan antigua como la humanidad.
Le Baron (10) describe esta enfermedad en esqueletos de la época de bronce, y Chapelain (5) en el Neolítico, pedo do predinástico egipcio: aproximadamente 4000 años antes de Cristo.

Enfermos de Mal de Pott se han representado en figurillas de esa época. (Fig. 4) Sin embargo, el primer caso convincente de tuberculosis espinal de la antigüedad fue descrito por Ruffer y Smith, (22) en la momia de un sacerdote de Amon, de la vigésima primera dinastía años antes de Cristo).

Hipócrates (8) en el siglo V antes de Cristo, hace alusión a las deformidades de la columna que se acompañan de afecciones pulmonares.

En la América precolombina (26) Wells señala en un iroqués el caso más antiguo de tuberculosis espinal.

Percival Pott (18) (Fig. 5) en 1.799 describe la enfermedad que lleva su nombre, en una forma acuciosa, presentando en su trabajo original la descripción de varias autopsias de sus enfermos la mayoría de ellos complicados con parálisis de los miembros inferiores, que el autor explica como secundario a un “destemplamiento o morf” de la región espinal, que termina por producir las caries de una o más vértebras.

Relaciona íntimamente la “escrófula” con la causa directa de estas lesiones.

No es sino hasta un siglo después en 1.882, cuando Robert Koch describe el mycobacterium tuberculosis, cuando se define con exactitud la causa íntima de la enfermedad.

Con el descubrimiento de los rayos X por Roentgent, en el año 1.895, se hace posible el diagnóstico temprano de la lesión espinal, así como la posibilidad de seguir objetivamente su evolución.

No se puede dejar de mencionar en esta breve historia de la tuberculosis espinal, el año de 1.946, en el cual Selman Waksman aisló la estreptomicina y demostró su acción sobre el bacilo tuberculoso.

Lea También: Tratamiento de Tuberculosis Espinal

Incidencia

La prevalencia de la tuberculosis en el mundo ,es aún muy alta, a pesar de haber disminuido en los últimos 30 años, en forma sorprendente, en los países más adelantados, gracias a la mejor nutrición de sus gentes, al perfeccionamiento de los medios de prevención, al uso de vacunas y de las nuevas drogas antituberculosas.

En Colombia, la enfermedad constituye, todavía, un grave problema médico y social, que es considerado por los higienistas como el segundo en salud pública, si se tiene en cuenta que el índice tuberculínico, en menores de 15 años, es en la actualidad del 21 por ciento, frecuencia que llega a ser del 60 por ciento, en áreas especialmente infectadas del litoral colombiano; la prevalencia de morbilidad en Colombia, es del 180 por cien mil.

La tuberculosis se manifiesta en su mayor frecuencia en el pulmón: 95 por ciento; y entre las formas extrapulmonares, al esqueleto le corresponde el segundo lugar, con un 2 por ciento.

De las diversas formas osteoarticulares de la tuberculosis, la columna ocupa, entre nosotros, el primer lugar, siguiéndole en frecuencia la rodilla y la cadera. Otros autores (20) señalan los siguientes porcentajes: columna: 53%, cadera: 21 , rodilla: 16%, codo, puño, tobillo, cada uno 2%; hombro 1%.

En nuestro medio la infección se hace con mayor frecuencia durante la niñez. La lesión inicial casi siempre permanece latente por meses y años, manifestándose después en la infancia, en la edad adulta o en la vejez, al aparecer una reactivación de la infección.

En el grupo de niños estudiados, la edad promedio de comienzo de la afección espinal, fue de 2 años y medio.

Etiología: En Colombia, solamente la variedad humana del mycobacterium tuberculosis, es la causante de la enfermedad. Concienzudos estudios hechos al respecto, y en especial los realizados por Velásquez , han demostrado la total inexistencia en el país de la forma bovina del bacilo (25).

La tuberculosis esquelética, siempre es una forma secundaria, a un foco de infección inicial. Este puede encontrarse localizado en el pulmón, lo más frecuente, en un ganglio, el aparato urogenital, etc.

De estos puntos, el bacilo se disemina al esqueleto por vía hematógena o linfática. La infección tuberculosa de la columna, proveniente del riñón, puede hacerse por vía venosa, siguiendo el plejo de Batson (3).

Patogenia: Llegado el bacilo de Koch a la metáfisis del cuerpo vertebral produce dos tipos de lesión: 1) Exudativa y 2) Productiva. 

Esta última también llamada granulomatosa, se identifica por la presencia de tubérculos. El tubérculo que inicialmente es duro, sufre posteriormente, en el curso de días, un proceso de caseificación o de necrosis, que cs característico de la tuberculosis. Su producto final, es la formación de un absceso paraespinal.

(Fig. 6). Esta colección, que inicialmente es pequeña, y acompañada de cdema de los tejidos que la rodean, aumenta progresivamente de volumen, por el aporte de detritus orgánicos, conteniendo entonces, fragmentos necróticos de hueso, cartílago y tejido de granulación.

El crecimiento del absceso produce una separación del periostio que recubre los cuerpos vertebrales, comprometiendo en éstos su irrigación, aumentando aún más su necrosis y por lo tanto disminuyendo su resistencia.

Las trabéculas óseas se fracturan, se colapsan, deformando finalmente la vértebra en forma de cuña, de vértice anterior. El hueso termina por morir, rodeado de pus. (Fig. 7).

El absceso, que ha aumentado su volumen puede, por gravedad, migrar por los túneles formados por las envolturas musculares o vasculares, apareciendo superficialmente, en una zona distal, a la región que le dió origen, Puede, igualmente, dirigirse hacia atrás, en la columna, y comprimir la médula espinal, o producir fenómenos de paquimeningitis o de mielitis. (Fig. 8).

Los fenómenos destructivos descritos son seguidos, una vez controlada la infección, por una revascularización de los elementos que rodean la zona afectada. Aparece, entonces, tejidos fibroso y óseo, que se disponen a manera de puente, entre las vértebras proximales y distales al foco enfermo. Igualmente el material caseo-purulento del absceso paravertebral, He endurece por un fenómeno de calcificación.

La curación espontánea en pacientes tratados, en forma conservadora, puede tomar cinco y más años.

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* Profesor de Ortopedia Infantil: Colegío Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Jefe del Departamento de Ortopedia del Hospital Infantil de Bogotá.