VIH/SIDA, un Cuarto de Siglo

El descubrimiento de la pandemia de SIDA coincidió con el informe rendido por el CDC de Atlanta en Junio 5 de 1981. Se trataba de cinco hombres homosexuales de Los Ángeles, que habían presentado neumonía por Pneumocystis carinii, algo bastante inusual. Dos años después se aislaba el VIH, un retrovirus responsable de la enfermedad por inmuno-deficiencia adquirida.

Veinticinco años después, se han infectado más de sesenta y cinco millones de personas (un uno por ciento de la humanidad) y más de veinticinco millones han muero a causa de ella. El noventa y cinco por ciento de esas infecciones y muertes han ocurrido en países en vía de desarrollo, particularmente en los ubicados en el África sub-sahariana, donde vive un 64% de las casi treinta y nueve millones de personas vivas HIV-positivas y donde la principal causa de muerte es esta endemia, que cobra numerosas vidas jóvenes, ya que la mitad de los africanos son menores de veinticinco años y dependen para su supervivencia, principalmente de trabajos en el campo.

Un 40% de los adultos infectados son gente de quince a veinticuatro años de edad, y otro 40% son homosexuales. Cuando en sus comienzos, varias voces religiosas se alzaron diciendo que se trataba de un castigo de Dios para homosexuales y drogadictos, no pudieron imaginar que cinco lustros más tarde la mayoría de los casos de transmitirían por vía heterosexual, sin por esto querer decir que los grupos mencionados no sean los de mayor riesgo. El SIDA es actualmente la principal causa de muerte prematura de personas entre los quince y los cincuenta y nueve años de edad.

Los primeros casos de SIDA se originaron en el África, donde pasó del mono al hombre (El Sida viene del simio) y de allí se diseminó al Caribe (Haití), y luego a Estados Unidos y a Europa. El primer caso colombiano informado fue una prostituta que vivía en Cartagena, y que adquirió el VIH a través de un marinero infectado de un barco anclado en el puerto. Su historia y datos de la necropsia fueron publicados en la revista Acta Médica Colombiana. En aquellos primeros años se hizo énfasis en el desarrollo de drogas antivirales efectivas (El Sida y los Antivirales) y de pruebas diagnósticas (Día mundial de la Lucha contra el Sida).

La problemática actual de la lucha contra el Sida varía de acuerdo a las regiones (ver EL NUEVO HOLOCAUSTO). En primer lugar, la incidencia de primoinfecciones sigue en aumento, particularmente a expensas de los países sub-saharianos. En segundo lugar, si hace unos años sólo en cinco por ciento de los cultivos mostraba resistencia a los antivirales, actualmente es un quince por ciento.

Las guías actuales recomiendan que no se de tratamiento a personas asintomáticas con una concentración de ARN del VIH de menos de cien mil copias por mililitro, a no ser que su conteo de células CD4 este en menos de 200/ml. Un 30% (con un rango amplio) de personas puede estar infectada sin saberlo, lo que lo hace un peligroso transmisor. Actualmente hay polémica sobre si se debe hacer tamizaje rutinario –muchas empresas lo hacen pero los resultados se mantienen ocultos a los directivos, mas no al paciente y a las autoridades de salud- pues dicha política sería costo-efectiva y la disponibilidad de pruebas como la oral rápida facilita los tamizajes a gran escala (Infección por VIH).

La epidemia crece mucho en los países pobres, donde sólo una quinta parte de los que necesitan tratamiento están recibiendo terapéutica Antirretroviral. Una de las razones es el costo del manejo, incluso con los medicamentos genéricos (sin embargo, el costo anual de la terapia con genéricos está en seiscientos cincuenta dólares en países pobres, mientras que en Estados Unidos –con medicamentos de marca- está alrededor de diez a quince mil dólares al año).

El desarrollo de una vacuna parece complicado, y sólo se cuenta con las medidas de promoción y prevención, como la educación sexual, el uso de condones, agujas nuevas desechables para drogadictos, medidas estrictas con el manejo de transfusiones sanguíneas, medicamentos profilácticos en personas de alto riesgo, y –una posibilidad interesante- la práctica de la circuncisión, que parece reducir las posibilidades de infección (Los hombres circuncidados reducen el riesgo de contagiarse de VIH hasta el 50%, según estudios).

La otra gran preocupación es el crecimiento paralelo de otra pandemia en los HIV-positivos, la de la tuberculosis (Riesgo de tuberculosis, Co-infección de VIH y tuberculosis, Coinfección Sida-Tuberculosis). Uno de cada siete HIV-positivos muere de tuberculosis, y ha habido brotes de tuberculosis con bacterias multirresistentes (Tuberculosis multirresistente).

Varias lecciones se han aprendido en estos años: no es posible cobrarle los tratamientos a los enfermos pobres, se necesita re-estructurar algunos sistemas de salud que son muy débiles, que incluye la atención primaria. Uno de los factores importantes –en particular en los países del Tercer Mundo- es la falta de personal de salud, en particular de médicos, que dejan sus países para laborar en los más desarrollados si es posible. Podría también influir el temor de la infección del proveedor de salud, aunque este riesgo es bajo (Exposición laboral a VIH). Por otro lado, la pobreza de los individuos y del sistema hace poco llamativo el manejo de los pacientes con SIDA, incluso también cuando se complican. Una nota optimista es que las inversiones para combatir esta epidemia global son mucho mayores ahora que hace cinco años, aunque la inversión sigue siendo insuficiente. La transmisión vertical (de madre embarazada a hijo) ha venido disminuyendo, y podría ser eliminada merced a programas como con e uso de drogas antirretrovirales, alternativas a la lactancia y parto por cesárea.

Resistencia al VIH. La patogénesis de la infección por el VIH-1 es un proceso complejo que depende de múltiples factores, incluyendo los de origen viral, la respuesta inmune y los factores genéticos del hospedero. Debido a esto, se observa que en los individuos infectados por el VIH-1 existen diferentes patrones de progresión de la enfermedad, mientras que algunos individuos que se exponen repetidamente al virus permanecen sanos y seronegativos.

Esta variabilidad luego de la exposición al VIH-1 sugiere que existen mecanismos de resistencia natural contra esta infección. Si bien en algunos individuos expuestos seronegativos y en infectados no progresores a largo término, se ha podido determinar que la resistencia se da por mecanismos genéticos o inmunológicos, existe un porcentaje importante de casos de resistencia para los cuales no ha sido posible establecer el mecanismo protector.

Varios factores solubles, como las defensinas, las quimiocinas, los interferones y las ribonucleasas, entre otros, producidos por células del sistema inmune y por células de varios tejidos epiteliales, tienen una reconocida actividad antiviral que podría estar involucrada en la protección del hospedero durante la exposición al VIH-1. Conocer adecuadamente los mecanismos de acción de estos factores y su papel en la resistencia natural a la infección por el VIH-1 puede ser útil al momento de diseñar nuevas estrategias terapéuticas para combatir la morbilidad y mortalidad asociadas con la pandemia por el VIH-1.

Sistema inmune y SIDA. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o SIDA, es el desenlace final de la infección crónica con el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y se asocia con la aparición de enfermedades oportunistas, procesos oncogénicos y enfermedades autoinmunes. Aunque los linfocitos T CD4+ son las principales células blanco de esta infección, otros componentes celulares del sistema inmune innato también son infectados, aunque en ellos el VIH-1 exhibe una menor capacidad de replicación.

En la mayoría de los individuos infectados, la respuesta inmune presente desde las fases iniciales de la infección logra el control de la replicación viral a expensas de mecanismos efectores innatos, de la actividad de los anticuerpos específicos neutralizantes y de los linfocitos T CD8+ citotóxicos. Posteriormente, y por la presión ejercida por el sistema inmune y la gran capacidad de mutar exhibida por el VIH-1, aparecen las variantes virales de escape que conducen a la pérdida del control de la replicación viral. Así, la infección progresa paulatinamente y genera un estado importante de activación del sistema inmune que contribuye a la eliminación progresiva de todas las células blanco y de las células no infectadas vecinas.

Estas alteraciones cuantitativas se acompañan del deterioro de los órganos linfoides y de alteraciones funcionales de todos los mecanismos efectores del sistema inmune, lo que en conjunto desencadena el estado de inmunodeficiencia profundo característico del sida. Es interesante considerar que en algunos casos la respuesta inmune contra el VIH-1 puede prevenir el establecimiento de la infección o controlar el progreso de la misma, como se ha observado en los individuos expuestos con serología negativa o en una minoría de los individuos infectados en los que la infección no progresa a pesar de no administrarse la terapia antirretroviral.

Resistencia a la terapa antirretroviral. En los últimos años se ha observado una tendencia creciente en la aparición de cepas de VIH resistentes a los antirretrovirales de uso corriente. Esto plantea la necesidad del desarrollo de nuevos agentes con mecanismos de acción innovadores que evidencien una actividad antiviral más amplia. Los fármacos que bloquean los diferentes pasos previos al ingreso del virus a la célula se han denominado conjuntamente «inhibidores de entrada. Actualmente existe una gran variedad de moléculas que se encuentran en distintas fases de estudios clínicos y han mostrado resultados prometedores en su eficacia. Aún no es claro el perfil de aparición de resistencia in vivo y está por definirse la indicación más adecuada para su uso clínico.

Guías de manejo. Numerosas guías de manejo se pueden encontrar en la red. Recomendamos la muy completa que tiene el Ministerio de Protección Social de Colombia

GUIA PARA EL MANEJO DE VIH / SIDA Basada en la Evidencia COLOMBIA

https://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15103DocumentNo1844.PDF

Merson MH. The HIV–AIDS Pandemic at 25 — The Global Response. N Eng J Med 2006; 354 (23) :2414-2417
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