Una causa muy frecuente de consulta en atención primaria o en gastroenterología (hasta en un 50% de los casos en esta última) la constituye la patología digestiva conocida como síndrome de intestino irritable (SII).
Sus síntomas están presentes entre 11 y 14% de las personas adultas, ya hay series que han llegado a hablar hasta de 22%. Según estudios realizados en el Reino Unido, Estados Unidos, Nueva Zelanda, Francia y China, sólo entre un 14 a 50% consultan al médico por las molestias del síndrome de intestino irritable, que comienzan en la adolescencia con ligera predominancia en las mujeres, y con una prevalencia que es similar en adultos jóvenes o en ancianos.
Se han usado muchos sinónimos para designar esta patología digestiva funcional; entre las más conocidos están la colitis mucosa (Osler), el colon espástico (Banker), el colon irritable (Jordan), la neurosis colónica (según los antiguos), la colitis crónica catarla, disquinesia del colon, enteronocolonopatìa funcional, etc
Entre las molestias funcionales digestivas que cursan con dolor se encuentran la dispepsia no ulcerosa, la disquinesia biliar, el intestino irritable y el dolor precordial de origen desconocido. Otros problemas que frecuentemente se asocian al SII son el reflujo gastroesofágico (ERGE), agrieras, disfagia, globo en la garganta, dolor torácico no cardiaco, disfunciones urológicas, fatiga y trastornos ginecológicos.
Entre los problemas asociados con la patogénesis de esta enfermedad –que muchas veces el médico también padece y reconoce con facilidad- está el tipo de dieta, trastornos de motilidad, de percepción del dolor, psicológico, de conducta o en ocasiones quizás un grupo heterogéneo de trastornos.
El primero que intentó delinear un cuadro sintomático que permitiera el diagnóstico fue Manning (Tabla 1), quien habló de seis síntomas. Posteriormente hubo en Roma un consenso de expertos, que perfeccionó los anteriores criterios (Tabla 2).
Tabla 1
CRITERIOS DE MANNING O DE LOS SEIS SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
1. Distensión abdominal,
2. Alivio del dolor con la defecación,
3.Defecaciones más frecuentes al comenzar el dolor,
4. Deposiciones más blandas al comenzar el dolor
5. Moco en las deposiciones
6. Sensación de evacuación incompleta.
Tabla 2
CONSENSO DE ROMA
Al menos tres meses de síntomas continuos o recurrentes de:
1. Dolor o malestar abdominal, el cual es aliviado por la defecación y/o asociado con un cambio de frecuencia y/o de consistencia de las materias fecales.
2. Defecación alterada. Deben existir dos o más de los siguientes criterios, al menos por un 25% del tiempo:
Frecuencia alterada de las deposiciones (*)
Forma alterada de las deposiciones (duras como piedra o aguadas)
Paso alterado de las deposiciones (esfuerzo, urgencia, sensación de evacuación incompleta)
Gases o sensación de distensión abdominal
(*) Alterado se define como más de 3 deposiciones diarias o menos de 3 a la semana.
En lo que respecta a la fisiopatología, se han encontrado cambios de disfunción colònica, de disfunción del intestino delgado, y sensación visceral alterada (Tabla 3).
Tabla 3
FISIOPATOLOGÍA DISFUNCIÓN COLÓNICA
Actividad distal de ondas lentas (3/min) asociada con contracciones segmentarias no propulsivas y estreñimiento).
Trastorno del colon ascendente (Dolor en fosa ilíaca derecha, al llegar comida al ciego).
DISFUNCIÓN DE INTESTINO DELGADO
♦ Complejo motor migratorio (Interdigestivo o de ayunas) con aumento de contracciones en racimo correspondientes a fase 2, en duodeno y yeyuno.
♦ Ni fase 1 ni SCI ocurren durante el sueño
SENSACIÓN VISCERAL ALTERADA
– Disminución de umbral doloroso (A la distensión intestinal).
– Aumento de umbral doloroso (Para el dolor somático)
– Disfunción de receptor sensorial intestinal
– Disfunción mioentérica
– Disfunción extrínseca (vago)
Una serie de factores psicosociales juegan un papel en esta enfermedad; entre ellos se observa que hay sicopatología aumentada entre quienes consultan –ansiedad, obsesiones, depresión, somatización, trastornos de personalidad- lo cual implicaría que el médico profundizara un poco más en estos aspectos, aunque la falta de tiempo hace que frecuentemente este vaya al diagnóstico funcional y al tratamiento.
Aunque hay una alteración de la nocicepción, esto no es factor causal. A menudo el paciente presenta signos de estrés de tipo familiar, laboral, económico, etc. El diagnóstico se realiza de una manera positiva, cuando se aplican los criterios de Manning o del consenso de Roma, pero puede hacerse por exclusión de enfermedad orgánica.
Es importante incluir en la anamnesis preguntas como si el dolor o la diarrea hacen despertar al paciente, si hay sangre en las heces, pérdida de peso, fiebre, intolerancia a la lactosa, si el enfermo ingiere un exceso de sorbitol, fructosa, aspartame, si tiene ataques de pánico, si ingiere medicamentos, si presenta disfunción tiroidea, ya que sabemos que el hipertiroidismo se asocia con diarrea o hiperdefecaciòn, mientras que el hipotiroidismo causa estreñimiento. La edad crítica para la aparición de esta patología está alrededor de los cuarenta años.
El tratamiento consiste en una dieta rica en fibra y psicoterapia. Algunos consideran que es necesario dar también medicamentos mientras otros creen que basta con un simple placebo. Las drogas utilizadas incluyen los antiespasmódicos de tipo anticolinérgico, calcio antagonistas y calcio moduladores como la fenoverina o mebeverina; los antidispéticos del tipo procinético como la cisaprida, o los antiácidos son también de utilidad.
En caso de estreñimiento se usan laxantes como el salvado o agentes formadores de masa, pero si el problema es diarrea se usan agonistas opiáceos como la loperamida o el difenoxilato, o agonistas encefalinèrgicos como la trimebutina o tambièn el pinaverio. El dimetilplisiloxano es útil cuando hay flatulencia. Por último están los psicotròpicos anti-depresivos que pueden –además de mejorar el estado del ánimo- actuar sobre el umbral doloroso, y los ansiolíticos en general.
Referencias.
Manning AP et al:Towards positive diagnosis of the irritable bowel.
BMJ 1978. 2: 653-654
Thompson WG et al: Irritable bowel syndrome, guidelines for the diagnosis.
Gastroenterol Int 1989. 2: 92-95
Brizuela RA. Síndrome de intestino irritable. Rev Cubana Med Militar 1997. 26: 63-68.
American Gastroenterological Association medical position statement, Irritable Bowel
Syndrome. Gastroenterology 2002. 123: 2105-2107.
