Riesgo de Tuberculosis

Medellín. El trabajador de la salud que ve pacientes con tuberculosis tiene un riesgo 3,15 veces mayor de ser infectado por el bacilo tuberculoso que la población general, según Carlos Alberto Betancur y colaboradores. Resaltamos la importancia de reforzar las medidas de prevención dentro de los hospitales y la aplicación de tuberculina en los trabajadores para conocer su estado de infección. (Acta Médica Colombiana 2003; 28: 108-111). El estudio de prevalencia analítico comparó un grupo de cuarenta y cinco enfermeras del Hospital General de Medellín -en contacto con pacientes con tuberculosis- contra un grupo de cincuenta y cuatro trabajadores no expuesto, empleados de una fábrica de tintas. Se les aplicó tuberculina por la técnica de Mantoux tomando como valor positivo 10 mm de induración, se determinó la relación con la vacunación previa de BCG y el tiempo de exposición laboral en el grupo de trabajadores de la salud. De acuerdo con el artículo –publicado en Acta Médica Colombiana (Mayo de 2003)- el 51,1% de las enfermeras resultó positivo y, de los empleados, sólo el 16,7%. No se halló relación con el tiempo de exposición ni con la aplicación previa de BCG.

DATOS SOBRE TUBERCULOSIS

· Dos millones de personas mueren cada año de tuberculosis.
· La tuberculosis es causada por varias micobacterias, los M. tuberculosis hominis y bovis, y el M. Africanum.
· Entre 2002 y 2020 se infectarán 1000 millones de personas
· Más de 150 millones se enfermarán
· 36 millones morirán de TBC.
· Cada persona con TBC activa no tratada infectará entre Koch
· 10 y 15 personas cada año
· Un individuo se infecta cada segundo.
· 1% de la población se infecta cada año.
· 5-10% de las personas que son infectadas con TBC (pero sin VIH) se enferma en algún momento de su vida.
· En Europa Oriental y África, las muertes de TBC están aumentando después de casi 40 años de declive.
· Por lo que se refiere al número de casos, la mayor prevalencia está en el sur-este de Asia.

EPIDEMIOLOGÍA

· Tendencia descendente desde los sesenta
· Meta de erradicación para los ochenta
· Resurgimiento hacia los noventa
· Pico en 1992
· Descenso subsiguiente

Razones del resurgimiento

· Infraestructura deteriorada de salud pública
· Manejo institucional inadecuado de la infección
· Hacinamiento urbano
· Epidemia de VIH
· Inmigración masiva
· Aumento de casos de TBC multi-resistentes

Nueva situación

Desde 1992 ha disminuido fuertemente la incidencia en USA
En 2000 se presentaron 16.377 casos, una disminución del 45%
Los casos se han limitado a la población a riesgo
El gran número de casos de TBC latente constituye un gran problema

ASPECTOS CLÍNICOS

Consecuencias clínicas de Infección

· El Mycobacterium tuberculosis se transmite por partículas aerotransportadas
· Miden 1 a 5 µm de diámetro
· La transmisión es influenciada por sus características (Número de bacterias excretado)
· También por su naturaleza (duración y cercanía de exposición)
· La infección ocurre cuando (en uno de cada cinco se depositan las bacterias en un alveolo terminal)
· Se puede desarrollar un cierto número de infecciones a partir de tuberculosis pulmonar primaria
· En estas circunstancias, hay bacilemia que produce siembras en otros órganos
· En seronegativos para VIH se infectarán 30 por ciento de personas muy expuestas
· En 5 por ciento de aquellas con infección latente, la enfermedad activa se desarrollará en dos años y en un 5 por ciento adicional , la progresión a enfermedad activa ocurrirá después.
· La proporción de progresión a enfermedad activa se aumenta dramáticamente en los infectados por VIH

Riesgo aumentado de recaída

Hay mayor riesgo en pacientes con cavernas en la placa de tórax inicial y un cultivo positivo después de completar dos meses de tratamiento; para ellos se recomienda prolongar la fase de continuación a siete meses, completando así un tratamiento de nueve meses. La recaída puede ocurrir cuando la micobacteria es resistente o cuando es sensible, por lo que se necesita en esos casos una confirmación bacteriológica y realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos.

Síntomas de tuberculosis

· Variados y no específicos
· Clasificación: sistémicos u órgano-específicos.
· Los síntomas sistémicos clásicos incluyen fiebre, sudores nocturnos, anorexia, pérdida de peso, y debilidad.
· Los síntomas órgano-específicos de tuberculosis pulmonar incluyen tos, dolor pleurítico y hemoptisis.
· En tuberculosis primaria, la radiografía de tórax muestra infiltración en las zonas medias o bajas del pulmón, con adenopatía de hilar de ipsilateral.
· En tuberculosis reactivada, hay infiltración del lóbulo superior, con cavitación. Cuando hay Sida además, los signos son más varados e inespecíficos.
· El pulmón es el sitio primario de enfermedad en 80 a 84 por ciento.
· Hay más casos extra-pulmonares a raíz del advenimiento del Sida
· Los sitios extra-pulmonares son los ganglios linfáticos, pleura y huesos o articulaciones, además del aparato génito-urinario, el sistema nervioso central, abdomen y pericardio
· Diagnóstico
· Cultivo positivo en una muestra adecuada
· Tuberculina (Mantoux) positiva
· Radiología con lesiones
· Amplificación enzimática del ADN del bacilo mediante PCR
· 19 % de los casos de TBC son exclusivamente extrapulmonares
· En estos casos es necesario realizar estudios microbiológicos y bioquímicos de distintos líquidos: orina, LCR, liquido pleural, líquido peritoneal o sinovial dependiendo de la clínica. Es importante incluir el análisis de la enzima adenosina desaminasa (ADA).

Prueba de tuberculina, técnica de Mantoux.

Debe hacerse en:

· Personas en contacto con pacientes con enfermedad TBC pulmonar o laríngea.
· Pacientes con infección VIH.
· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TBC antigua curada, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
· Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
· Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituación de toxicómanos.
· Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de TBC.
· Embarazadas: La prueba no se recomienda como tamizaje, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección. Sin embargo, la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes situaciones:
· síntomas sugestivos
· infección VIH
· otras enfermedades que elevan el riesgo
· contacto con personas con TBC pulmonar o laríngea
· inmigrantes de áreas con alta incidencia de TBC.

Recordemos que la prueba de la tuberculina no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada.

TRATAMIENTO

Efectos de la quimioterapia antituberculosa

Está designada para matar rápidamente al bacilo de Koch, minimizar la capacidad del micro-organismo para volverse resistente, y esterilizar los tejidos del huésped. Para lograr esto se necesita la combinación de una serie de agentes con actividad específica que se administren por un suficiente periodo de tiempo, curándose de esta manera el paciente y reduciéndose en gran manera la posibilidad de recaída.

Drogas:
· Cinco agentes antimicrobianos de primera línea : Isoniazida (INH), rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
· La INH siempre debe usarse por su bajo costo, eficacia y tolerancia
· Si no se usa rifampicina, la administración es por 18 meses
· En ausencia de resistencia a la droga, nueve meses de INH-rifamipicina es curativo
· Si se añade pirazinamida por dos meses, el régimen se puede acortar a medio año
· El régimen usual consiste en isoniacida, rifampicina y pirazinamida administrados durante ocho semanas, seguido por isoniacida más rifampicina dos veces o tres veces por semana durante dieciséis semanas.

Tratamiento en Situaciones Especiales

Niños: Igual que en el adulto ajustando la dosis al peso, durante seis meses. Se debe excluir la estreptomicina y no es aconsejable el etambutol. Se debe tratar al recién nacido de madres con TBC pulmonar activa (aunque la tuberculosis congénita es rara no lo es la transmisión perinatal) por lo que se debería administrar INH durante 3 meses y después proceder como en la quimioprofilaxis primaria ( si la tuberculina es negativa y la radiología de tórax normal, suspender la isoniazida).

Embarazo y lactancia: La Estreptomicina es el único fármaco que no se debe utilizar durante el embarazo. No hay problema con el lactante, pues las concentraciones de fármacos en la leche materna son muy bajas.

Insuficiencia hepática: Se pueden tratar con el estándar de seis meses, aunque la posible toxicidad hepática obliga a un seguimiento estricto.

Insuficiencia renal: INH y rifampicina se usan a dosis habituales, pero en insuficiencia renal severa se reduce la dosis de pirazinamida. Es preferible evitar el etambutol, por su eliminación renal. En caso de precisar un cuarto fármaco se acude a la estreptomicina, con dosis ajustadas según la función renal.

Pacientes con VIH: El tratamiento de la tuberculosis en pacientes seropositivos para VIH es esencialmente el mismo que para los seronegativos, con dos excepciones: en la fase de continuación no se debe usar la INH-rifapentina, y si los pacientes tienen conteos de linfocitos CD4 menores de 100/mcl no debe usarse INH-RIF o rifabutina, dos veces por semana. Puede haber problemas de interacción entre anti-retrovirales y rifampicinas.

Tuberculosis Extrapulmonar: En algunos de estos pacientes todavía se recomienda el uso de regímenes de doce meses – particularmente en meningitis en lactantes y niños, y para la tuberculosis miliar y ósea.

Tuberculosis resistente: La tuberculosis isoniacida-resistente aislada debe tratarse con rifampicina, pirazinamida, y etambutol durante seis meses. Si hay resistencia a la rifampicina, un régimen alternativo es isoniacida y etambutol por 18 meses o isoniacida. La resistencia multidroga (por lo menos a la isoniacida y rifampicina) es curable, pero la terapia necesaria es compleja y debe administrarse con la colaboración de un especialista.

Efectos adversos de los medicamentos

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Falla del tratamiento

Se define como la presencia de cultivos positivos continuados o recurrentes en pacientes en quienes se ha confirmado que se han tomado sus medicamentos. De esta manera se debe presumir que los enfermos tienen organismos resistentes y hay que reiniciar terapia con múltiples drogas no utilizadas antes, pero nunca es recomendable añadir una droga más a un régimen que está fallando, ya que se incrementan las posibilidades de desarrollar también resistencia a esa nueva droga.

Quimioprofilaxis

Antes de iniciar un tratamiento de quimioprofilaxis se debe descartar la presencia de enfermedad activa

El estándar es la isoniazida, se administra una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg día) o 2 veces/ semana (15 mg/kg , max 900mg), en ayunas, durante 6-12 meses dependiendo de la edad, de la existencia o no de lesiones fibróticas residuales en la radiología de tórax, y de su situación respecto al VIH.
La quimioprofilaxis se debe retirar si se produce una elevación mayor de 5 veces el valor normal de AST o ALT, o si existe evidencia clínica de hepatitis.

Pautas de tratamiento en la TBC extrapulmonar

¿Cuándo aplicar la vacuna?

La BCG es una vacuna viva, no patógena cuyo uso en prevención está reservada para niños PPD (-) con exposición crónica familiar a pacientes bacilíferos no tratados, casos especiales de neonatos o trabajadores sanitarios PPD (-) en contacto frecuente con enfermos o con sus muestras biológicas. Está contraindicada en niños y adultos VIH (+) o en estados de inmunosupresión y en embarazadas.

INVESTIGACIÓN RECIENTE

A pesar de los grandes avances en el estudio de la biología molecular de la tuberculosis, -la secuencia del genoma, los métodos de manipulación genética, una variedad de modelos Vitro e in vivo que ayudan en la comprensión de la virulencia y latencia- no es probable que esto ayude a corto plazo para reducir la epidemia. Los enfoques post-genómicos han ayudado a entender el mecanismo preciso de acción de las drogas actuales y pueden dar luz sobre blancos bacterianos para las nuevas drogas. Se ha avanzado en la detección de la susceptibilidad y en la posibilidad de desarrollar nuevas vacunas, y ya había para el 2001 unas ciento noventa candidatas. Análisis genómicos y proteómicos comparativos del Mycobacterium tuberculosis y del BCG han identificado genes que pueden hacer posible distinguir entre la infección latente e inmunidad inducida por BCG.

El conocimiento de los mecanismos moleculares de resistencia a las drogas ya ha llevado al desarrollo de métodos rápidos basados en ácidos nucleicos que permiten la comprobación de la susceptibilidad a la enfermedad.

Referencias.

Small PM, Fujiwara P. Trends of tuberculosis in United States. N Eng J Med 2001. 345:189-200
American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003. 52: (RR11) 1-77. www.cdc.gov
Cantwell MF et al. Epidemiology of tuberculosis in United States. JAMA 1994;272: 535-539.
Leiner S, Blumberg HM et al. Trends in tuberculosis. N Engl J Med 2001.345: 1501-1502
García-Pais MJ, Rigueiro-Veloso MT y colaboradores. Tuberculosis. 2003. 3(25). Fisterra Guias Clínicas. www.fisterra.com

La prueba de tuberculina de Mantoux

Koch -fallecido en 1910- había purificado su tuberculina en 1897, con la que se realizarían las pruebas diagnósticas con lo que llamó la reacción de depósito.Clemens Freiherr von Pirquet -pediatra austríaco(1874-1929)- cambió en 1907 esta inyección subcutánea por una escarificación, aunque ya en 1903 Kligmuller la había hecho intradérmica; este método fue mejorado por Félix Mendel y luego en 1908 por Charles Mantoux, un médico francés (1877-1947).Egresado de la Universidad de París, fue alumno de Broca y de Hutinel. Se estableció en Cannes y trabajó en un sanatorio para enfermos tuberculosos. En 1908 Mantoux presentó su trabajo sobre reacciones intradérmicas a la Academia de Ciencias y lo publicó en 1910. Mostró que su prueba era más sensible que la antigua de Pirquet, logrando de esta manera que su método reemplazara al anterior. Mantoux desarrolló una prueba para proteger el ganado de tuberculosis y la aplicó a cerdos y caballos. También hizo estudios radiológicos de tuberculosis y escribió sobre el derrame pleural y la fiebre. Fue uno de los primeros médicos en emplear el neumotórax artificial y estudiar sus efectos en las cavernas.

Enersen OD. Charles Mantoux. www.whonamedit.com
Ledermann D. La tuberculosis después del descubrimiento de Koch. Revista Chilena de Infectología. Edición aniversario 2003; 48-50

ITINERARIO HISTÓRICO DE LA TUBERCULOSIS *

* Modificado de la Asociación India de Tuberculosis.
** Francisco Etxeberria, Willian M. Romero, Lourdes Herraste. CIFOSIS ANGULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL: IDENTIFICACIÓN DEL MAL DE POTT EN UNA MOMIA GUANE PREHISPÁNICA DE COLOMBIA. Chungará, Revista de Antropología Chilena 2000. 32:41-48

Fuente: Programa Control de TB Instituto Nacional de Salud- Ministerio de la Protección Social