Las Unidades de Cuidado Intensivo

Bogotá. Desde los años sesenta, los hospitales americanos empezaron a poner en funcionamiento unas áreas que denominaron Unidades de Cuidado Coronario, pues comprobaron que estos pacientes –usualmente con infarto agudo del miocardio- tenían menor morbi-mortalidad que aquellos recluidos en salas generales. Al mismo tiempo, el auge de los procesos de resucitación cardiaca cerrada, el desarrollo de la cirugía cardio-vascular y el manejo agresivo y procedimental de los ataques cardiacos, convirtieron estas zonas en prioritarias para cualquier hospital moderno del mundo. El nombre cambió a Unidades de Cuidado Intensivo cuando empezaron a recibir pacientes gravemente enfermos por otras causas, como politraumatizados, infectados, pacientes quirúrgicos complicados, etc. Además aparecieron unidades especializadas de cuidado intensivo neonatal y obstétrico, con muy buenos resultados de supervivencia.

La parte buena vino apareada con gran número de preguntas y de problemas, que han tratado de solucionarse –además del criterio médico y del personal de enfermería, supuestamente expertos en el tema- con una serie de sistemas de graduación de severidad, desenlace y costo-beneficio. Además de los difíciles aspectos éticos (como el derecho a morir dignamente, cuando son pocas las posibilidades de supervivencia y los procedimientos demasiado heroicos que se efectuarán) y jurídicos (que muchas veces tienen que ver con lo contrario –es decir- con la no realización de suficientes medidas terapéuticas y diagnósticas), están los económicos, pues no se trata de tirar dinero en una bolsa rota. Menos cuando se trata de un sistema de aseguramiento y de contención de costos como el que funciona en muchos países.

Según el intensivista Carmelo Dueñas –de la Universidad de Cartagena- existen cuatro escenarios en los cuales emplear los sistemas de graduación de severidad:

• Investigación clínica
• Administración (utilización de recursos en la UCI, agudeza de enfermedad y guía de reembolsos, indemnizaciones o presupuestos)
• Valoración de actuaciones (calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCI de diferentes regiones y con diversas características de trabajo)
• Medición de pronósticos en pacientes individuales y para guías de cuidado

Anota el doctor Dueñas que – aunque la variedad de los índices implica que hasta el momento no se ha encontrado el ideal- los sistemas de puntuación de severidad de enfermedad más usados son:

• APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): Sistema específico de enfermedad –el más usado en la actualidad- que mide variables como edad, tipos de ingreso, valoración crónica y doce variables fisiológicas.
• APACHE III: Diseño comercial que mejora los resultados del APACHE II
• SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), que emplea diecisiete variables y no es específico de enfermedad.
• MPM II (Mortality Probability Model). De estos modelos está el 0, único sistema que efectuó mediciones al ingreso a la Unidad, que incluyó tres variables crónicas, cinco diagnósticos agudos y otras tres variables (Reanimación preingreso, ventilación mecánica e ingreso médico o quirúrgico no programado). Existen otros modelos para valoración a las veinticuatro, cuarenta y ocho y setenta y dos horas, con trece variables, cinco de las cuales se utilizaron también en el MPM0.
• TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). Cuantifica la cantidad de cuidado que se ofrece a los pacientes críticos y e basa en la medición de setenta y seis actividades de enfermería, técnicas de monitoreo, procedimientos de reanimación y tecnología. Esta escala mide la severidad de enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente. El TISS se desarrolló como una forma de describir intensidad de cuidado y no para predecir desenlaces.

Pero como en estos escenarios de mediciones estadísticas, sofisticadas tecnologías y complejos cálculos, todavía sigue teniendo importancia el juicio clínico del personal de salud debidamente entrenado (versus la tendencia a la robotización), el grupo de especialistas del Hospital San Clara de la capital colombiana integrado por J. Pavía, C.E. Martínez y H. Camacho decidió estudiar la concordancia de opinión de médicos y enfermeros sobre el desenlace, y comparar estos criterios clínicos basados en la experiencia con las mediciones realizadas con APACHE y TISS. Estudiaron doscientos veinticinco pares de observaciones correspondientes a treinta y seis pacientes con rango de estancia de dos a veinticuatro días, mediana de APACHE 15 y TISS 33. La concordancia entre las opiniones fue significativamente superior al esperado por azar, pero sorpresivamente la dirección de la opinión de médicos y enfermeros no tuvo relación lineal con la evolución de los índices de severidad o intervención. Este acuerdo sustancial entre médicos y enfermeros acerca de la evolución del paciente crítico parece deberse más a la percepción global de cada uno que al efecto de la evolución de los índices de severidad e intervención.

Al menos en Cuidado Intensivo, el médico sigue siendo el capitán de la nave. Pero ¿son los sistemas de puntuación de severidad más exactos que la opinión clínica para anticipar los desenlaces en pacientes críticos? A esto responde Dueñas:

Existen tres estudios que correlacionan el APACHE II con las predicciones clínicas en las primeras 24 horas del ingreso a UCI y un estudio que evaluó las predicciones del médico únicamente. La discriminación de las predicciones del médico fue muy similar y en algunos casos inclusive superiores a las del APACHE II. En contraste con la capacidad de discriminar, la calibración de las predicciones médicas de mortalidad es diferente a las del APACHE II. En pacientes de alto riesgo ambos predicen en forma muy similar la mortalidad (71-85%). Sin embargo, para riesgos de mortalidad menores del 30% las predicciones médicas fueron de 39-69% comparadas con 51-67% del APACHE II. La opinión más generalizada es estos sistemas tienen un uso limitado en el pronóstico de pacientes individuales o en las decisiones de intervención.

Pero ¿se trata de salvar vidas o simplemente de prolongar el sufrimiento y la muerte? Nuevamente aquí sale a relucir el derecho a morir dignamente, la voluntad expresada previamente por el paciente ante notario –free will- el consenso de los familiares, razones económicas y –sobre todo- la calidad de vida esperada. Para el médico, la muerte de su paciente puede significar la terminación de una vida sometida a enormes sufrimientos en el corto o mediano plazo, y para el paciente esta expectativa de una mala calidad de vida puede resultar peor que el descanso final. Así que definir desenlaces aceptables para los individuos es particularmente relevante, debido a que cada vez es más fuerte la posibilidad de sostener la vida o prolongar la muerte sin lograr restaurar la salud.

En la medida en que la ciencia de la predicción de desenlaces madure, desenlaces cualitativos más que los de la sola mortalidad, como el SUPPORT (Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment), serán medidos cada vez con mayor frecuencia.

La Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo invitó recientemente a la presentación del estudio realizado por el salubrista Gabriel Carrasquilla, el intensivista Edgar Celis y la Coordinadora del Grupo de trabajo del Instituto de Investigaciones de la Academia Sandra Rubiano, sobre el “Estado de la Calidad de las Unidades de Cuidado Intensivo, Recurso Humano y Tecnológico”, que contó con la presencia de Diego Palacios, Ministro de Protección Social de Colombia. Se trató de un censo de las ciento diez unidades de cuidado intensivo que se encuentran en el país, que mostró cifras interesantes y preocupantes.

• Aunque el porcentaje aceptado de camas de cuidado intensivo es de cinco por cada cien, las instituciones públicas cuentan con tres y las privadas con ocho
• Las instituciones privadas tienen mejores estándares de calidad que las públicas, en cuanto a algunos equipos y recurso humano, y en general son mejores los hospitales considerados académicos.
• Por lo menos la mitad de los intensivistas son médicos generales que aprendieron empíricamente sobre el camino, pues sólo hace pocos años existe esta especialidad en el país y recién se inició un proceso de certificación en el país. Los médicos con adecuado entrenamiento formal han realizado sus estudios en el exterior.
• Estudios previos muestran resultados inaceptables de mortalidad en algunos centros, por lo que surgió la idea de crear estratos entre las UCI, de acuerdo a los resultados.
• Según el doctor Celis, habría lugares donde resultaría preferible no ingresar a la Unidad, por lo que le sugirió al ministro poner especial atención a esta problemática.

Por supuesto que surgió el debate sobre la difícil situación de los hospitales públicos –particularmente dentro de un sistema privado de aseguramiento con tendencia a la integración vertical- a lo que el Ministro Palacios respondió con una mirada a las causas de esta situación, que si bien no se pueden achacar exclusivamente a convenciones colectivas inviables financieramente ni al clientelismo que produce una abultada e ineficiente burocracia, sí tienen una alta ingerencia en la quiebra de muchos de ellos. Se espera que el gobierno proponga y el congreso legisle sobre nuevas medidas que reformen la ley de seguridad social y generen posibilidades para estos hospitales del estado, cuya situación y soluciones es sin embargo diferente para cada una de estas instituciones que atienden a la población desfavorecida, no asegurada o vinculada.

Referencias

Pavía J, Martínez CE, Camacho H. Evolución del paciente crítico hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo, comparación entre la opinión de médicos y enfermeros.
Rev Col Neumol. 1999; 11: No.1
Dueñas C. El juicio clínico en cuidado intensivo ¿es útil para tomar decisiones y predecir pronósticos? Rev Col Neumol 1999; 11: No.1 (Editorial).