Hipoglicemia Hiperinsulinémica sin Insulinoma en Adultos

Esta patología -infrecuente en recién nacidos- es también muy rara en adultos (sólo representan el 0.7% de los casos de hiperinsulinismo orgánico. Hace unos tres lustros sólo se habían descrito diez pacientes (incluidos tres que informó Fong) con hiperinsulinismo endógeno sin insulinoma, y con niveles normales de proinsulina, contrario a lo que ocurre en los casos de insulinoma. En un estudio retrospectivo que analizaron sesenta y seis casos de hiperinsulinismo orgánico, Kaczirek y colaboradores encontraron cinco pacientes que llenaban los criterios histopatológicos de nesidioblastosis. El análisis de las características clínicas demostró que la hipoglicemia con secreción inapropiada de insulina se demostró entre las ocho y las catorce horas de ayuno, pruebas de tolbutamida positivas e imagenología negativa. A tres enfermos se les practicó pancreatectomía distal, a otro una resección del cuerpo pancreático y a otros se le realizó una biopsia de la cola del páncreas. Dos de tres pacientes que desarrollaron recurrencias fueron reoperados. Uno de los pacientes presentó la coexistencia de nesiodioblastosis e insulinomas pequeños múltiples, siendo parte de una familia que tiene una adenomatosis insular múltiple, de carácter autosómico dominante. En un análisis de treinta y dos pacientes adultos operados en la Universidad de Chicago por hiperinsulinismo orgánico, cinco obedecieron a una nesidioblastosis, a los que se les realizó un pancreatectomía distal del 70%; tres se mantenían euglicémicos asintomáticos después de varios años de seguimiento, mientras que dos de ellos se mantenían euglicémicos con la administración de verapamilo, un agente calcio-antagonista.

La nesidioblastosis se ha venido informando con la cirugía bariátrica en los obesos –particularmente con la derivación gástrica Roux-en-Y- aunque no está del todo aclarado el efecto fisiopatológico en cuanto a la reducción lograda de una tercera parte del peso y el efecto casi milagroso sobre la diabetes, una consecuencia de este sobrepeso. El grupo de los Service (padre e hijo) describieron seis pacientes con síntomas severos y peligrosos de neuro-glucopenia por hiperinsulinismo endógeno, los que habían sido sometidos al by-pass gástrico por su obesidad. Las pancreatectomías parciales se realizaron previa infusión arterial selectiva de calcio que sugirió nesidioblastosis -pues además no había evidencia imagenológica de insulinoma en ningún paciente excepto en un caso equívoco- y en todos ellos se encontró nesiodioblastosis, pero además en un enfermo se encontraron insulinomas múltiples en la patología. Este diagnóstico se basó en que los islotes de estos pacientes eran más grandes que en páncreas controles de pacientes operados con cáncer de páncreas, donde se hace una redistribución de la localización de los islotes. Además se observaron células que se teñían para insulina que estaban en relación con los conductos exocrinos, donde se encuentran precursores de células de islotes. Consideraron los autores que no se trataba de una obesidad causada por hiperinsulinismo sino más bien un aumento de factores beta-citotróficos causado por la cirugía bariátrica, una intervención que se hace cada vez más frecuentemente. Podría tratarse de una adaptación con hipertrofia beta celular en pacientes con hiperinsulinismo por resistencia, que fuese mediada por la incretina GLP-1 y otras hormonas gastrointestinales. Agonistas del GLP-1 (como los análogos de incretinas exenatide y liraglutide- actualmente utilizados en el tratamiento de la diabetes, podrían teóricamente causar una peligrosa nesidioblastosis, aunque los investigadores de estas incretinas aseveran que sólo actúan en situaciones de hiperglicemia. Service y colaboradores calculan que a un 40% de sus casos de nesidioblastosis se les ha practicado el by-pass, mientras que < 0.1% de la población general ha sido sometida a la cirugía bariátrica. Algunos de estos pacientes derivados desarrollan una hipoglicemia post-prandial con marcados síntomas adrenérgicos, pero sin neuroglucopenia ni hiperinsulinismo endógeno, lo que caracteriza al antiguo síndrome de dumping. Estos pacientes de Service – más otros casos similares posteriores de Patti- continuaron siendo estudiados por el grupo, concluyendo que ni el área de las ß-células ni el recambio de dichas ß-células están aumentados en estos pacientes con hipoglicemia post-cirugía bariátrica. Por lo que ahora postulan, más de un año después de sus especulaciones iniciales, que la hipoglicemia que en ellos se ha visto se debe a una combinación de un dumping gástrico y una hipersecreción inapropiada de insulina, por falla en una adaptación para segregar menos insulina una vez el paciente ha sido operado.

Caso clínico. Un paciente de veinticinco años, de profesión analista de sistemas consultó por lipotimias intermitentes de cuatro años de evolución, asociadas con diaforesis y parestesias las cuales no tenían un horario determinado y al parecer mejoraban con la ingesta. En algunas ocasiones llegó a perder el conocimiento y en otras hablaba de un “desdoblamiento”, como si él mismo se estuviera observando en esa situación. Alguna vez que presentó astenia, adinamia y parestesia en manos presentó una glicemia de 25 mg/dL. En otras oportunidades acusó nerviosismo y palpitaciones. Sin embargo, en múltiples determinaciones de glicemias en ayunas no se habían podido demostrar cifras bajas. En cambio en dos curvas de tolerancia a la glucosa se observaron descensos de alguna importancia a la 2ª y 3ª hora (66, 99, 71, 57 y 48) en una y (58,82, 70, 52 y 42) en otra, sugiriendo hipoglicemia reactiva. Como antecedentes tenía un hermano menor diabético I y había tenido hepatitis a los cinco años. Al examen tenía una T.A. de 110/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 68/min., F. respiratoria 20/min; peso normal, afebril. El examen físico era normal. El cuadro hemático, parcial de orina, pruebas de función hepática y EEG fueron normales. Para demostrar el hiperinsulinismo se sometió a una prueba de ayuno, la que comenzó a las 6:00 p.m. Se tomaron glicemias e insulinemias en diversas ocasiones durante 48 horas las que fueron informadas como 69.5, 73.3, 65.7, 56.4 y 50.4 mg/dL para las glicemias (la primera a las 27 horas y la última a las 48 horas) y de 46.0, 25, 7.1, 7.7 y 18.0 uU/ml para las insulinemias; a las 48 horas se suspendió la prueba (con glicemia de 50.4 mg/dL) porque el paciente presentó crisis consistente en diaforesis marcada, parestesias en miembros inferiores y dislalia, síntomas que cedieron a la administración de la dextrosa intravenosa; la relación IRI/G que no debe ser mayor de 0.3 fue positiva a las 27 horas cuando estuvo en 0.66 y en el momento de la crisis, cuando estuvo en 0.36; la relación IRI/G que no debe ser menor de 2.5 fue solamente positiva a las 27 horas, cuando estuvo en 1.51; en el momento de la crisis estuvo en 2.8. De esta prueba podemos decir que hubo una triada de Whipple positiva, relaciones IRI/G positivas en dos ocasiones y G/IRI en una ocasión. Se procedió a practicarle una prueba de estimulación con tolbutamida I.V.; las glicemias fueron de 61.0 basal y post-tolbutamida de 60.7, 27.1 (15 min), 15.6 (media hora), 35.9, 42.6, 40.4, 52.0 y 44.1 mg/dL (a las 3 horas); las insulinemias fueron de 16.5 (basal); 185.5 (a los 5 minutos), 96.5 (a los 15), 25, 10.5, 10.7, 44.5 (a las dos horas), 16 y 90 uU/ml. Esta prueba se consideró positiva por la fuerte hipoglicemia inicial y por que fue sostenida. También por el hiperinsulinismo inicial y por el pico tardío a las 2 horas. El índice de glicemia menos la mitad de la insulinemia a los 150 minutos estuvo en 44 (controles > 43). Como métodos imagenológicos se practicaron una angiografía selectiva abdominal, una ecografía y una tomografía computarizada, todos para visualizar masas pancreáticas, pero resultaron normales. Se concluyó que el paciente tenía un hiperinsulinismo autónomo sugestivo de insulinoma, aún no localizado. Se inició tratamiento con dieta hiperglúcida y diazóxido, con lo que el paciente mejoró. Más de un año más tarde fue visto en otro hospital, donde se le intervino. El diagnóstico intraoperatorio fue el de una nesidioblastosis, haciéndosele pancreatectomía parcial, pues el paciente previamente había rechazado una pancreatoduodenectomía. Los síntomas del paciente persistieron, pero se mantiene bien con la terapia con diazóxido.

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