Herpes Zoster

De todos los dolores que las personas presentan con la edad –mialgias, artrosis, osteoporosis, distonías musculares- hay uno que cuando se presenta sobresale por sus características e intensidad: el del herpes zoster. Normalmente lo describen los pacientes como quemante, punzante, como una picadura hacia un lado de la línea media, quizás con hiperalgesia en el dermatoma afectado, otras veces con parestesias o con prurito. Es una enfermedad tan común que cualquier médico general puede diagnosticar hasta cuatro casos en un año, o encontrar cada tres un paciente con neuralgia post-herpética.

Algunos datos epidemiológicos

• En los Estados Unidos se presentan cerca de medio millón de casos anuales
• Un diez a veinte por ciento de la población presentará en su vida la enfermedad
• Afecta a dos de cada mil personas, pero aumenta su incidencia con la edad (una de cada mil en niños, hasta doce de cada mil en mayores de sesenta y cinco años, la mitad de los que lleguen a ochenta y cinco años lo habrán presentado)
• El virus varicella-zoster causa la varicela infantil y permanece latente en las raíces ganglionares dorsales. Un 90% de la población americana tiene anticuerpos contra este virus (ver figura, crédito a BSIP VEM/SPL del British Medical Journal) por lo que potencialmente pueden desarrollar el zóster.
• La incidencia es quince veces mayor en los pacientes infectados con VIH, y se presenta en una cuarta parte de los pacientes con linfoma de Hodgkin. En los casos esporádicos sin embargo, el herpes zoster no es un aviso de que se está presentando un cáncer, y no se justifica hacer investigaciones diagnósticas para detectar malignidad asociada.
• El herpes se presenta de dos a cuatro veces más frecuentemente en los blancos que en los negros
• El contagio es menor que con la varicela. Un quince por ciento de las personas que viven en la casa – las que no están inmunizadas- pueden contagiarse.
• Cerca del veinte por ciento de los enfermos de herpes desarrollan la complicación de la neuralgia post-herpética, con más frecuencia entre mayor es la edad.
• La aplicación de la vacuna para la varicela en personas entre 55 y 65 años puede estimular la inmunidad mediada por la célula, y enviar al herpes zoster a los anales de la historia. De esta manera, se piensa que la incidencia disminuirá en el futuro.

Además del dolor, la clínica muestra una erupción máculo-papular que sigue la distribución de una dermatoma (patrón en cinturón) que aparece a los dos o tres días de tener el dolor quemante (Crédito de la fotografía a P. Marazzi/SPL, del British Medical Journal). En este periodo pre-eruptivo, se puede confundir la enfermedad con patologías graves que se presentan en las zonas de la dermatoma afectada, que incluso pueden llevar a cirugías u hospitalizaciones innecesarias. Posteriormente se presentan pequeños grupos de vesículas dolorosas –asociadas muchas veces con síntomas gripales y ansiedad- más que todo en tórax (62%), lumbar (14%), cervical (11%), oftálmico (8%) y otros sitios (5%). El compromiso oftálmico puede dejar una severa neuralgia post-herpética; las dermatomas más frecuentemente afectadas con la T5 y T6. Las vesículas se vuelve turbias o hemorrágicas, eventualmente pústulas, costras (siete a días pasan entre la aparición de vesículas y el desarrollo de escaras); usualmente dejan cicatriz y pigmentación (después de unas dos semanas). El compromiso neuropático es sensitivo, muy ocasionalmente también motor. Caso aparte es el compromiso del la rama oftálmica del nervio trigémino: la mitad de estos pacientes presentan complicaciones oculares como conjuntivitis purulenta, episcleritis, queratitis y uveitis anterior. En ocasiones se afecta la motilidad del globo ocular cuando hay compromiso del tercero, cuarto y sexto pares craneanos.

El herpes se desarrolla por una disminución de la inmunidad mediada por las células, que normalmente se presenta con el envejecimiento. En los inmuno-suprimidos (VIH positivos, pacientes en quimioterapia o radioterapia para cáncer, córtico-terapia, pacientes trasplantados que reciben ciclosporina) las posibilidades de desarrollarlos son mayores. En los pacientes con Sida el herpes puede ser muy severo, comprometer muchas dermatomas –secundario a viremia- y eventualmente el paciente puede morir con complicaciones neurológicas u otras infecciones oportunistas.

Complicaciones

• Neuralgia post-herpética. (8%-25%)
• Sobre-infecciones dérmicas (2.3%)
• Oftálmicas: uveitis, queratitis (1.6%)
• Neurológicas: neuropatía motora (0.9%), meningitis aséptica (0.5%)
• Óticas: síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial (0.2%)

La complicación más frecuente y temida en las personas inmuno-competentes –en ocasiones frustrante en la terapéutica- es la neuralgia post-herpética (NPH). Los factores de riesgo para desarrollarla son la mayor edad (pues ocurre quince veces más frecuentemente en los mayores de cincuenta), el zoster oftálmico, historia de dolor prodrómico antes del desarrollo de las lesiones dermatológicas, y su presencia en pacientes inmuno-comprometidos. La NPH es la persistencia de dolor neuropático después de la cicatrización o la presencia de dolor quemante o cortante –a veces intermitente y lancinante, que recuerda el ser punzado con una aguja- entre uno y tres meses después del inicio de la enfermedad. Como ocurre con el dolor del ataque agudo de gota, la piel es tan sensible que el simple roce de la ropa o la caída de agua, despierta la sensación dolorosa, lo que se denomina alodinia. En la mayoría de los casos sin embargo, la sensación dolorosa va desapareciendo con el tiempo; menos de 25% experimentan dolor a los seis meses y menos del 5%, al año.

Tratamiento. En la mayoría de los pacientes, el manejo puede estar a cargo del médico general. Las complicaciones oftálmicas o su presencia en enfermos con compromiso inmunológicos deben preferiblemente ser referidos a especialistas. Los objetivos del tratamiento son acelerar la cicatrización, limitar la severidad y duración del dolor agudo y del dolor crónico, y reducir la frecuencia de complicaciones. Esto se consigue con anti-virales, analgésicos y en ocasiones, con corticosteroides.

Cuando se presenta el paciente con el ataque agudo, se piensa en la prevención de la neuralgia post-herpética con los anti-virales, control del dolor (antidepresivos tricíclicos y otros, anti-convulsivantes, opioides, corticoides) y cuidado de lesiones dérmicas con gasas y agua destilada, solución de Burow con acetato de aluminio al 5% o antisépticos a base de yodo.

Antivirales (inhibidores de la polimerasa del ADN). Reducen el riesgo de aparición de la NPH, la duración de las lesiones y la intensidad del dolor. Se recomienda su uso en todos los inmuno-suprimidos; en los menores de cincuenta años, sólo se indican si hay complicaciones oftálmicas; en los los mayores de cincuenta se deben usar en todos los casos dentro de las primera setenta y dos hors después de aparecida la erupción, pues no hay estudios que demuestren su efectividad más allá de este periodo, excepto cuando aparecen nuevas lesiones. El valaciclovir –una pro-droga que da mejores niveles de aciclovir- parece ofrecer algo más de eficacia que este último anti-viral, usualmente el único disponible en los listados de medicamentos esenciales.

• Aciclovir, 800 mg por vía oral, cinco veces al día. En la encefalitis herpética, 10 mg por kg IV cada 8 horas.
• Famciclovir, 500 mg por vía oral.
• Valacyclovir, un gramo tres veces al día.
• Todos estos antivirales se dan por siete a diez días.

Corticoides. No hay consenso sobre su uso; parece que asociar prednisona con aciclovir disminuye el dolor, por lo que se puede usar si no hay contraindicaciones, siempre asociada con antivirales, pues existe el temor de la diseminación viral. Se dan sesenta miligramos diarios en dosis divididas por cinco días, y luego se hace una reducción progresiva de la dosis.

Los tratamientos efectivos contra la neuralgia postherpética son:

Antidepresivos tricíclicos. Particularmente la amitriptilina en dosis bajas, con mejores resultados en la reducción de la complicación en la NPH si se inicia tempranamente. Antidepresivos como la venlafaxina –inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la nor-epinefrina- también pueden servir.

Anticonvulsivantes. La gabapentina y la carbamazepina son útiles.

Tratamientos tópicos. La capsaicina tópica puede ayudar a calmar el dolor, pero también produce efectos secundarios locales (quemaduras, prurito, eritema). Con resultados no muy claros, también se usan los parches de lidocaína. Otras modalidades de tratamiento incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la bio-servo-regulación y el bloqueo nervioso.

Referencias

Hervás A y cols. Guías Clínicas 2003; 3 (16). www.fisterra.com
Landow K. Acute and chronic herpes zoster: an ancient scourge yields to timely therapy. Postgraduate Medicine 2000.107(7):107-18
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Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia. A systematic review of the literature. Journal of Family Practice 2002; 51: 121-128
Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. American Family Physician. 2000; 61(8): 2437-44, 2447-8.
Guías de la International Herpes Management Forum (IHMF) https://www.ihmf.org/
Guías de la Varicella Zoster Virus Research Foundation (VZVRF) https://www.vzvfoundation.org/