La fracción de eyección (FE) es un mal predictor de incapacidad funcional, concluyeron investigadores de un par de estudios epidemiológicos recientemente publicados en el New England Journal of Medicine; la mortalidad (al año y a los cinco años) –según que la FE esté preservada o no- es prácticamente similar en ambos tipos de enfermos. La reducción en la FE ventricular –medida por eco cardiografía- siempre se ha relacionado con un mal pronóstico y con una mayor severidad de la falla cardiaca, en estos casos conocida como sistólica; sin embargo cada vez se reconoce más la importancia de aquella insuficiencia cardiaca diastólica, con FE conservada; esta ocurre en un tercio o más de los enfermos (con frecuencia mujeres adultas mayores, con antecedentes de hipertensión y/o fibrilación auricular) en los que hay trastornos en el llenado ventricular. Aunque no hay un acuerdo sobre la cifra divisoria de la FE preservada o no, algunos –por ser didácticos- la ponen en un 50%. El primer estudio incluyó a 2802 pacientes ingresados en 103 hospitales de la provincia de Ontario, que presentaban antecedentes y hallazgos en el examen físico similares; otro artículo analizó los pacientes egresados durante quince años de los hospitales de la Clínica Mayo en Minessota; de un total de 6076 que presentaban falla cardiaca, a 4596 se les había medido la FE, la que estaba reducida en 53%, por lo que han sugerido que la insuficiencia cardiaca diastólica, con FE preservada es un problema clínico que se identifica cada vez más y que es un creciente problema clínico. Un editorial anexo que comenta los resultados anota –como es frecuente cuando tiemblan los paradigmas o arrojan dudas sobre otros estudios firmemente establecidos- que el estudio de Rochester (liderado por Owan) sólo incluyen pacientes que lograron sobrevivir a la insuficiencia cardiaca durante su hospitalización; o sea que probablemente los que murieron durante su estancia hospitalaria correspondían en su mayoría a aquellos que tenían disfunción sistólica. Además estos resultados no se pueden extrapolar a los insuficientes cardiacos manejados ambulatoriamente. También aclara el editorial que los pacientes que se incluyeron en ambos estudios eran de edades relativamente avanzadas, algo que apunta mayor incidencia de defectos en el llenado ventricular como causa de la falla cardiaca. Como se habló de mortalidad, en este último grupo de pacientes ancianos hay una mayor prevalencia de co-morbilidad que pueda ser también letal. No hay una cura efectiva para el envejecimiento, pero si hay estrategias farmacológicas y quirúrgicas efectivas que se han venido implementando. Aunque estas en general están dirigidas a la falla sistólica, nuevos tratamientos mostrarán también efectividad en la disfunción diastólica. Como medidas preventivas están el manejo adecuado de la hipertensión arterial y de la enfermedad coronaria, con la prevención de los infartos del miocardio.
Cuando hablamos de una insuficiencia cardiaca sistólica, el fenómeno primario es la disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil, con deterioro de la FE y cardiomegalia. La diastólica existe cuando se produce una dificultad en el llenado ventricular por deterioro de la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo), con la función sistólica conservada. Esta situación se define por la existencia de congestión pulmonar (y/o sistémica) con FE normal, y generalmente sin dilatación ventricular (ausencia de cardiomegalia). Pero a veces es más importante la clasificación funcional de I a IV (que antiguamente se relacionaba con la disnea de pequeños, medianos y grandes esfuerzos). Hay muchos casos de disfunción asintomática o latente, en donde las medidas farmacológicas pueden ser de gran utilidad. La clasificación funcional tiene valor pronóstico y se utiliza en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas médico-quirúrgicas. La falla cardiaca puede estar compensada, descompensada, inestable, refractaria o terminal, y en estos últimos casos generalmente nos referimos a una cardiomiopatía dilatada de tipo mixto (las terminales o las que se asocian a miocardiopatías severas); según la etiología y los hallazgos paraclínicos, en algunas situaciones es de predominio izquierdo (de etiología coronaria, hipertensiva, asociada con fibrilación auricular) con congestión pulmonar pasiva crónica si está descompensada (o aguda en el edema pulmonar y en el shock cardiogénico) y otras veces de predominio derecho, con hipertensión pulmonar (como en el EPOC avanzado, la hipertensión pulmonar primaria o el tromboembolismo pulmonar). También se usan términos como bajo gasto (precisamente en los de FE disminuída) o de alto gasto, como ocurre en taquicardias severas de diferente etiología, como se ve en tirotoxicosis de ancianos.
Diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca
Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2 menores diagnostican IC)
Mayores
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope por tercer ruido
Reflujo hepato-yugular
Pérdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento
Menores (*)
Edema de los miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital 1/3 de la prevista
Taquicardia > 120 lat/min
(*) Sólo válidos si se excluyen otras causas
Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med 1971; 26: 1441-1446.
Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355: 251-259. [Abstract/Full Text]
Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355: 260-269. [Abstract/Full Text]
Aurigemma GP. Diastolic Heart Failure — A Common and Lethal Condition by Any Name. N Eng J Med 2006; 355: 308-310.
