Enlace Cardiovisual

Miami. Todos hemos experimentado en algún momento los síntomas del pánico incluyendo aquellos de orden cardiovascular: palpitaciones, pulso rápido, palidez, sensación de desmayo, mareo, falta de aire y en particular dolor o molestia precordial. El último síntoma talvez tiene mas significado ya que puede ser debido a infarto coronario. Se dice que una cuarta parte de los pacientes de consulta externa de cardiología constituyen casos de precordialgia funcional asociada a desorden del pánico. A su vez se afirma que el 25% de los casos de dolor de pecho vistos en el salón de urgencias padecen de pánico. Es mas, del 20 al 70% de los individuos con ataques de pánico se quejan de dolor de pecho. El 40% de los pacientes con dolor de pecho y angiogramas coronarios normales sufren de pánico. Los síntomas de pánico son muy frecuentes en psiquiatría puesto que no solo son típicos del desorden primario pánico-agorafobia sino que hacen parte importante del cuadro clínico de pacientes con ansiedad generalizada, enfermedad afectiva bipolar y en aquellos clasificados dentro del espectro autístico incluyendo a la esquizofrenia, el síndrome de Asperger y la enfermedad obsesiva-compulsiva.

¿Cuáles son los mecanismos de precordialgia en el pánico?

A. No cardiacos: Músculo-esquelético, espasmo esofágico, espasmo muscular tónico intercostal por hiperventilación y de orden puramente psíquico causado por la inhabilidad del individuo de distinguir entre dolor y la ansiedad (la ansiedad es un “dolor moral”).

B. Cardiacos: Espasmo coronario debido a hiperactividad autonómica simpática e hiperventilación. El dolor actúa a través de vías aferentes sobre el locus ceruleus del tallo encefálico generando descarga nor-adrenérgica simpática sobre agregada. Ello conlleva taquicardia y mayor consumo miocárdico de oxigeno. Con el dolor hay más pánico y entre más pánico más dolor, etc. La hiperventilación per se puede causar cambios isquémicos en el electrocardiograma. Por ultimo, la isquemia micro vascular miocárdica distal causada por mecanismo de índole adrenérgica puede producir precordialgia en el pánico en base al aumento desmedido de la resistencia arteriolar. Muchos casos son de origen mixto ya que los mecanismos que acabo de mencionar no son mutuamente exclusivos.

Morbilidad y mortalidad cardiovascular en el pánico

El 13% de los pacientes son hipertensos y tienen de 4 a 6 veces mayor posibilidad de muerte súbita que la población general. Se postula que los pacientes con pánico que mueren en forma súbita tienen cardiomiopatía por taquicardia crónica, hipertrofia ventricular izquierda e isquemia miocárdica micro vascular. En todo caso el riesgo absoluto de muerte súbita es muy bajo, afecta a individuos que han padecido de pánico por muchos anos y es mayor en fumadores, diabéticos e hipertensos.

¿Qué es el enlace cardio-visual?

Kim Dalton y colaboradores de la Universidad de Wisconsin estudiaron 23 sujetos normales por medio de resonancia magnética funcional (fMRI) cerebral y cardiaca. La última técnica estuvo dirigida a medir la energía de contractibilidad ventricular manifestada por un diámetro mayor de eyección o de desplazamiento de las paredes de los ventrículos entre la diástole y la sístole (a mayor contracción mayor diámetro de excursión cardiaca). Mientras yacían dentro del equipo de resonancia se les proyectaron 4 imágenes geométricas de diferentes colores. Se informo a los sujetos investigados que el 20% de las proyecciones de dos de las figuras (cuadrángulo rojo y estrella azul) se acompañarían inesperadamente de una descarga eléctrica desagradable de frecuencia irregular creando ansiedad de expectativa. La línea de base se estableció obteniendo las imagines mientras se mostraron las figuras “inocuas” (circulo amarillo, hexágono verde). El estudio usando las figuras potencialmente “peligrosas” se caracterizo por ansiedad subjetiva en los pacientes y bradicardia reactiva. Al igual, los estudios de fMRI cerebral demostraron sobre activación de las zonas “aversivas” siguientes: amígdala izquierda, ínsula y corteza prefrontal derechas. El fMRI cardiaco revelo en la instancia anterior simultáneamente un aumento en la contractibilidad ventricular. Se pudo demostrar así “en vivo” y en humanos el vínculo entre la ansiedad y la función cardiaca por métodos psico-oftalmológicos.

El sistema nervioso autonómico en el autismo

Los autistas padecen trastornos de naturaleza autonómica. Ya detalle en una pagina anterior la relación entre el autismo y el sistema digestivo. Los autistas tienes trastornos del sueno. La modalidad de estudio del sistema simpático preferida en la clínica por su bajo costo, reproducibilidad y poco riesgo la constituye la técnica del reflejo psicogalvánico (RPG) al cual me he referido también en pagina anterior (véase ” Buenas nuevas: Los hiperactivos ansiosos no son criminales”.) Existen dos tipos de RPG gracias a la inervación simpática de las glándulas sudoríparas de manos y pies. El primero es desencadenado por la respiración profunda y al cerrar la mano con fuerza. El segundo lo causa un mecanismo puramente cognitivo, de naturaleza visual por ejemplo. Investigaciones utilizando el reflejo psicogalvánico en autistas ha establecido lo siguiente: 1. Ellos exhiben un nivel basal elevado de actividad autonómica simpática. 2. Mientras los sujetos normales exhiben activación ( “arousal”) al ver una figura humana ( foto de la madre ) en comparación a una figura neutra como una copa de cristal por ejemplo, los autistas no demuestran cambios COMPARATIVOS a pesar de la sobre reactividad simpática de base. Lo ultimo refleja la insensibilidad afectiva socio-cognitiva que ellos poseen. 3. La mayoría de los autistas reaccionan a estímulos corporales y psíquicos en el RPG, si bien ninguno de los estímulos psíquicos es de orden psico-socio afectivo como dije arriba. Un grupo minoritario de autistas no muestra reacción psicogalvánica refleja a pesar de su nivel basal simpático elevado. Parece que ciertos autistas pierden la capacidad discriminatoria entre lo importante y lo no importante o significativo. Talvez, al volverse TODO importante NADA es importante. Esto último también explica el fenómeno de ALEXITIMIA en individuos ansiosos o con pánico quienes no reconocen sus sentimientos como tales, confundiendo por ejemplo el dolor con la ansiedad, o el amor con la hostilidad. 4. Estudios del RPG han ilustrado que los manierismos repetitivos de los autistas, Vg., jugar continuamente con los dedos de sus manos, tienen un efecto sedante sobre el sistema nervioso simpático. Estos manierismos constituyen un “mantra” como lo puede ser rezar el rosario en momentos de ansiedad. Los manierismos autistas nos recuerdan los rituales pacificadores y tal vez automutilantes de los obsesivo-compulsivos de halarse el cabello (tricotilomanía) comerse las uñas (onicofagia) y de pellizcarse la piel (excoriaciones neurogénicas).

¿Por qué los autistas no te miran a los ojos?

Existen dos sistemas visuales cerebrales. El sistema dorsal occipito-parietal lleva información visual periférica y esta a cargo de la visión espacial o de contestar a la interrogativa “¿adonde esta el objeto?” El sistema ventral occipito-temporal acarrea información central de la fóvea retiniana y esta a cargo de identificar el objeto enfocado y responde a la pregunta “¿qué es el objeto”? Los autistas tienen sobre actividad basal de la amígdala. Este núcleo es estación de la vía ventral visual que viaja desde la corteza occipital en dirección hacia la ínsula, el cíngulo y la corteza prefrontal. Algunos autores han sugeridos que los autistas se comportan como si tuvieran epilepsia afectiva-autonómica de la amígdala. Por consiguiente ellos evitan mirar a los ojos (“¿qué es el objeto?”) para no “agravar la tormenta eléctrica localizada.” En otros términos, los autistas evitan la mirada para prevenir un ataque epiléptico focal que se manifiesta en forma de un ataque de pánico. ¿Por qué no expresan los autistas? Por que es mucho para ellos. Tanta emoción conlleva al pánico y el pánico a la confusión. Como tienen alexitimia se asustan al no saber lo que están experimentando subjetivamente y al asustarse reaccionan en forma hostil, como lo haría un can atemorizado. Se podría decir que en los autistas “amor es terror” (“love is panic”.)

El corazón del autista

Investigadores de la Universidad de New Jersey emplearon un sistema computarizado diagnostico llamado Neuroscope y midieron en autistas la sensibilidad cardiaca al refejo tensional o baro reflejo y el tono vagal cardiaco. El primero es un índice del intervalo de pulso en relación al aumento por unidad de la presión sistólica (a mas presión arterial la frecuencia del pulso es menor) y el segundo estudia la variabilidad del pulso en relación a cada ciclo de contracción cardiaca. Estos dos índices reflejas la actividad del parasimpático en el tallo encefálico. Los autores encontraron que la frecuencia del pulso y la presión arterial diastolita en los autistas es mayor que en la población normal. En consecuencia existe en ellos una función deficiente del parasimpático y por lo tanto una sobre valuación relativa del simpático, incluso en aquellos autistas sin síntomas cardiovasculares o de ansiedad. Parece que algunos autistas son capaces de crear una “reactivación segmentaria” del brazo central autonómico hemisférico cerebral. La desactivación se fundamenta en la desconexión neurofisiológica de la corteza prefrontal y de la ínsula con el núcleo de la amígdala. Como el brazo intermedio amígdala-tallo encefálico y el terciario tallo- órgano efector (corazón) es funcional, pueden sucederse “ataques de pánico sin pánico”o de pánico inconscientes de orden cardiaco, conocido anos atrás como el síndrome de DaCosta o “neurosis cardiaca”. Este fenómeno se exagera en individuos con alexitimia que no saben reconocer sus experiencias autonómicas internas, confundiendo dolor con ansiedad. Por añadidura, el individuo autista con reactividad autonómica universal (“pan-arousal”) no posee la capacidad modulatoria sobre el sistema autonómico. Para estos pacientes no existe la fluidez o la flexibilidad autonómica. Todo es importante no pudiendo ellos reconocer lo que es agradable (estado de animo sin ansiedad) en un océano de temor. Cuando “todo es malo” o cuando somos pesimistas al extremo, es porque tenemos dificultad en reconocer los diferentes estadios autonómico-afectivos que se suceden a diario. Toma prioridad entonces la designación negativa fundamental existencial, como si fuera basada en la siguiente ley del inconsciente: “Si no es bueno (ya que no se qué es bueno) debe ser malo”. Lo último es más valioso en un mundo hostil en que solo sobrevive el más fuerte.

Daniel Jácome Roca, MD Profesor Asociado Clínico de Neurología Colegio Médico de Darmouth y Universidad de Miami

1. Huffman JC, et al: Panic Disorder and Chest Pain: Mechanisms, Morbidity, and Managment.
Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 4:54-62, 2002.
2. Dalton KM, et al: Neural-Cardiac Coupling in Threat-Evoked Anxiety. Journal of Cognitive
Neuroscience. 17:969-80, 2005.
3. Hirstein W, et al: Autonomic Responses of Autistic Children to People and Objects.
Proc. R. Soc. Lond. B. 268: 1883-88, 2001
4. Ming X, et al: Reduced Cardiac Parasympathetic Activity in Children with Autism.
Brain and Development 27: 509-16, 2005.