Enfermedad Coronaria en las Mujeres

Por décadas se ha sostenido sobre la base de datos epidemiológicos, que la mujer está protegida contra las coronariopatías durante su vida fértil. Y se había señalado al estrógeno como posible responsable de esta cardioprotección, ya que numerosos estudios observacionales habían mostrado un incremento dramático de la enfermedad coronaria en el climaterio, tendencia que se revertía al suministrar la terapia de suplencia estrogénica.

Las estadísticas muestran que es la enfermedad cardiovascular (coronaria y cerebro vascular) y no el cáncer, la causa principal de muerte en las mujeres, en una de cada dos señoras. Esto despertó un tremendo interés en los investigadores, por un lado en la biología molecular de la acción estrogénica y por otro en los efectos que los estrógenos tienen sobre los factores aterogénicos.

A pesar de todas estas expectativas basadas en las buenas experiencias de dichos análisis observacionales, los resultados de los estudios prospectivos aleatorizados controlados con placebo como el HERS, el WHI Y el WHIMS fueron decepcionantes. El HERS mostró que en mujeres coronarias no se debe iniciar terapia de suplencia hormonal porque hay un aumento de ataques cardiacos si se procede así. El WHI mostró un incremento –aunque modesto- en las posibilidades de presentar catástrofes cardiovasculares y cáncer de seno, amén de los clásicos incrementos en los riesgos de enfermedad tromboembòlica y colelitiasis, y el más reciente WHIMS, un incremento en las posibilidades del desarrollo de una demencia tipo Alzheimer (se doblaron las probabilidades y no se corrigió el déficit cognitivo leve). Para ponerlo en términos numéricos, por cada 10000 mujeres que reciban terapia hormonal de suplencia por un año, 8 desarrollarán cáncer de seno y 23 demencia de Alzheimer en exceso de lo que usualmente hubieran presentado sin la terapia hormonal; otra mala noticia fue un reciente estudio que sugiere también un incremento en las probabilidades de presentar cáncer de ovario. Pero –todo no podría ser negativo- los estrógenos sí previenen la osteoporosis.

Aunque el WHI hasta ahora sólo mostró resultados negativos en un preparado de estrógenos naturales asociado con medroxiprogesterona, existe el fundado temor de que resultados similares se encontrarán en la terapia a largo plazo con estrógenos naturales solos o con otros tipos de preparados estrogènicos. Esto ha llevado a la mayoría de los expertos a recomendar el uso de la terapia hormonal de suplencia sólo a corto plazo –para el manejo de los fenómenos vasomotores- y ojalà en dosis inferiores a las que se han venido usando, como 0.45 mg de estrógenos equinos conjugados. Por ejemplo sugieren que a las mujeres que actualmente están con la terapia, se les debe quitar progresivamente, y manejarle la prevención de osteoporosis con raloxifeno o bisfosfonatos, darles aspirina y estatinas –en caso de hiperlipidemia- o manejarles con otros medios los bochornos. Ya se dejaron de mencionar términos como “los riesgos en perspectiva” y se empieza a hablar de “crisis”, “manejo racional”, “giro de 180 grados”, etc. (Ver “Ley del Péndulo”).

Existen dos tipos de receptores estrogénicos(denominados alfa y beta), receptores nucleares que al ser activados por un estrógeno dado adquieren una configuración especial, ligándose dicho complejo al DNA y estimulando la trascripción genética. La actividad biológica de un estrógeno no está necesariamente ligada a la afinidad por el receptor, ya que compuestos como la delta 8, 9-dehidroestrona tienen una alta actividad estrogénica con solo una centésima parte de afinidad en relación con el estradiol. La configuración especial que adquiere el complejo dimérico interactúa con una proteína asociada específica (se han descrito unas 15 de estas proteínas) y el estrógeno actúa diferente según su estructura, capacidad agonista o antagonista, en un determinado tejido. Cualquiera de los dos receptores estrogénicos sería teóricamente capaz de prevenir una lesión vascular, aunque los dos son diferentes.

La biología molecular había mostrado que una cuarta parte de la posible acción cardioprotectora de los estrógenos (al menos en las mujeres que se encuentran en su etapa fértil) sería por su efecto antiaterogénico sobre el perfil lipídico (antioxidante del LDL y estimulante de niveles más altos de HDL). Los restantes efectos son sobre el músculo liso vascular pero sobretodo en el endotelio, donde regula las sintasas de óxido nítrico y prostaciclina, logrando un efecto relajante vasodilatador. Ciertos receptores estrogénicos envían señales al endotelio de manera muy rápida.

Los eventos coronarios se presentan en las mujeres en edades más tardías que las del hombre, pero la mortalidad es mayor en las mujeres jóvenes, comparadas con las de sexo masculino. Hay dos estudios (el de Hochman y el de Vaccarino) que comprueban esto, y que muestran algunas diferencias en los ataques cardiacos de hombres y mujeres. Aparte del hecho que la mujer demora más en acudir a urgencias y de que es menos probable que sea cateterizada para angiografía, o que reciba trombólisis, no es infrecuente que muestren vasos coronarios relativamente limpios, sugiriendo una aterogénesis menos avanzada que la del hombre en las menores de 50 años, con un componente vaso espástico mayor y con disfunción endotelial, pues hace más frecuentemente angina inestable que infarto, siendo además más común en las mujeres la angina vaso espástica de Prinzmetal, por insuficiente producción de factor relajante endotelial, es decir, de óxido nítrico.

En el estudio de Hochman, el subgrupo de mujeres que hizo infarto con elevación del segmento ST tuvo un pronóstico marginalmente peor, pero el pronóstico fue mejor para las mujeres con angina inestable, al tiempo que a la angiografía, más mujeres que hombres tuvieron enfermedad coronaria clínicamente insignificante. En la investigación del grupo de Vaccarino, las mujeres jóvenes presentaron menos infartos con elevación del segmento ST, y tuvieron más complicaciones durante la hospitalización, del tipo shock, falla cardiaca y hemorragia.

Un estudio realizado por enfermeras en el Canadá, sobre ocho mujeres que estaban en proceso de recuperación de un ataque cardiaco mostró la sorpresa y la incertidumbre que produjo en ellas la enfermedad, ya que en general la percepción de la mujer es que en este sexo, la enfermedad coronaria no es problema. Otro asunto que ciertamente está ligado a un síndrome metabólico con factores de riesgo como diabetes, dislipidemia, obesidad visceral e hipertensión es el síndrome de ovarios poliquìsticos (SOP). Para determinar el riesgo de enfermedad coronaria prematura en pacientes con SOP, Christian y colaboradores hicieron mediciones de la calcificación de las arterias coronarias en este tipo de pacientes, cuya presencia es un marcador de coronariopatìa. La enfermedad coronaria fue más prevalente en estas pacientes con edades entre 30 y 45 años (39%) que en los controles (21%). Por otro lado se estudió un grupo de 295 suecas con enfermedad coronaria, en quienes se encontró que la presencia de estrés en las relaciones maritales se asoció a menos integración social, un menor sentido de pertenencia y un menor apoyo tangible. Este estrés psicosocial se asocia a un aumento en la morbi-mortalidad por enfermedad coronaria. Por otro lado es conocido que –a diferencia de los hombres- el papel predictor de enfermedad coronaria está más relacionado con los niveles bajos de colesterol protector o HDL y su relación con el colesterol total, que la elevación de otras fracciones lipìdicas como el LDL o los triglicéridos, según se demostró en un estudio realizado en La Jolla, CA, sobre 1386 mujeres y 1094 hombres, con edad promedio de 69 años.

Un estudio de Ridker suministra evidencia de que los niveles de homocisteína en mujeres es un predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular futura, pero no probó que el tratamiento (con ácido fólico) bajara dicho riesgo.

Manson y colaboradores finalmente encontraron en un estudio prospectivo que caminar de prisa o hacer ejercicio vigoroso se asocia con similares sustanciales reducciones en la incidencia de eventos coronarios en las personas de sexo femenino.

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