Un paciente de sesenta y tres años consulta por dolor intenso tipo calambre de ocho meses de evolución localizado en su pantorrilla izquierda cuando caminaba por doce minutos, pero los últimos dos meses se presentaba con sólo caminar siete minutos. La severidad del dolor le hace parar por algunos minutos hasta que se alivia. Mientras se encuentra de pies, sentado o acostado, no siente dolor alguno.
Discusión. Este paciente presenta claudicación intermitente, que se caracteriza por dolor, que aparece de forma progresiva con la marcha, es intenso, obliga a detenerse y desaparece con el reposo. La distancia -de la marcha- a la que aparece suele ser constante y se acorta ante una pendiente o al subir escaleras. La claudicación intermitente es un síntoma de enfermedad arterial periférica (EAP), que se clasifica según este cuadro:
Estadios Clínicos de Fontaine
Estadio Síntomas
I Asintomático
II Claudicación intermitente
II-a Claudicación intermitente > de 100 metros
II-b Claudicación intermitente < de 100 metros
III Dolor en reposo
IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
Otros síntomas. Además del dolor al caminar o en reposo, se observa disminución del crecimiento del vello en las piernas, color pálido en estas o al elevar los pies, color azulado o rojizo en el pie, parestesias (en lesiones mixtas como en el pie diabético, piel fría y úlceras –o heridas- que no cicatrizan, las que deben diferenciarse de las comunes úlceras varicosas.
Diagnóstico diferencial. Con la isquemia aguda (embolía), en la que el comienzo del dolor es súbito y no desaparece con el reposo. Por la localización del dolor se puede conocer el territorio vascular afectado. En pierna: oclusión a nivel de arteria poplítea o superior.
En muslo, glúteo y pierna: oclusión a nivel de la femoral común o iliacas. Debe diferenciarse el dolor vascular arterial del de la neuropatía periférica, lesiones mixtas, dolor óseo, artritis y lesiones venosas –tromboflebitis- o dermatológicas.
Factores de riesgo. Son similares o a otros factores de riesgo cardiovasculares: tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, obesidad y antecedentes familiares. Los pacientes con EAP tienen quince veces más riesgo de morir por causas cardiovasculares que aquellos sin evidencia de padecerla. Aunque las estimaciones de la prevalencia varían dependiendo de la definición usada, el EAP está sub-diagnosticado y un número significativo de pacientes asintomáticos están a riesgo de complicaciones. Además, solamente un porcentaje pequeño de pacientes con esta patología recibe algún tratamiento.
Índice tobillo-braquial. Se calcula midiendo la presión arterial en el tobillo; si las cifras obtenidas son significativamente inferiores a las medidas en el brazo, la EAP puede estar estrechando las arterias de los miembros inferiores.
Consejos para los pacientes. Se deben revisar diariamente los pies, en especial si es diabético, o su sensibilidad está disminuida. En los obesos puede ser difícil verse los pies, por lo que debe usarse un espejo, o con la ayuda de un familiar o cuidador. Se debe observar detenidamente si hay lesiones, inflamación, úlceras o infecciones supurativas. Una higiene apropiada de los pies es necesaria, hay que cortar solamente las puntas de las uñas horizontalmente y no dejarlas más cortas que el largo del dedo. Redondee las esquinas con una lima fina. Los callos y el hallux valgus deberán ser tratados únicamente por podólogo u ortopedista. Se debe usar calzado especial y/o plantillas. Si se presentan infecciones, se deben tratar agresivamente, si hay úlceras se deben hacer desbridamientos y curaciones, si el paciente es diabético, se debe controlar la enfermedad y corregir un eventual tabaquismo. La hiperlipidemia debe ser tratada. Generalmente se usan anti-plaquetarios como la aspirina o el clopidrogel, y los procedimientos quirúrgicos derivativos para aliviar el dolor, aunque el proceso arteriosclerótico continúe. Los casos más graves requieren amputación.
