Efectos Vasculares de la Insulina

Los sedentarios por naturaleza sentimos un sabor agridulce cuando llegan noticias sobre el efecto benéfico del ejercicio rutinario, así sea de moderado a leve: se mejora o se previene la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia. Los riesgos aumentan para los que –además de sedentarios- son fumadores. Parte de las patologías mencionadas tienen que ver con la sensibilidad a la acción de la insulina –o, mirándolo al revés, a la resistencia a la insulina- tal como lo observado en el síndrome metabólico que hace algo más de una década describió Reaven como síndrome X.

En un individuo con metabolismo y tejidos sanos, la insulina ejerce un efecto vasodilatador, más que todo por liberación de óxido nítrico (NO) del endotelio vascular, que induce una relajación del músculo liso de las arteriolas y facilita el reclutamiento de capilares a nivel de músculo estriado. La idea es facilitar el suministro de glucosa y de la misma insulina a ese nivel. Sin embargo, la insulina tiene también efectos presores, favoreciendo la liberación de norepinefrina, facilitando la reabsorción tubular de sodio a través de la acción endotelial del sistema ECA y por liberación de la vasoconstrictora endotelina. En el sujeto sano, los efectos presor y vasodilatador se compensan, por lo que la infusión crónica de insulina apenas modifica la presión arterial. En estados fisiopatológicos como la obesidad, el equilibrio puede romperse al incrementarse la activación simpática en respuesta a la hiperinsulinemia y disminuir la vasodilatación mediada por insulina (resistencia vascular a la insulina).

Al tiempo que la insulina libera NO del endotelio, la resistencia a la insulina dificulta esta función, lo que impide el suministro adecuado de glucosa al músculo (mientras que la vaso-dilatación generada por el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina). Los efectos negativos de la resistencia a la insulina (con hiperinsulinismo) sobre la función arterial y arteriolar favorecen la hipertensión y las oclusiones vasculares que se ven en los infartos del miocardio y accidentes cerebro-vasculares. Las especies reactivas de oxígeno (ROS), mejor conocidas como radicales libres, tienen que ver en esto. La respuesta vasodilatadora normal se restablece en presencia del limpiador de los aniones superóxido, la superóxido-dismutasa. Posiblemente esta disfunción causada por los ROS sobre endotelio y músculo liso este relacionada con procesos inflamatorios. La insulina también estimula la actividad de la bomba de Na+ y K+ en varios tejidos, lo que produce relajación del músculo (por un lado lo hiperpolariza al hacer entrar menos cargas positivas (2K+) que las que saca (3NA+) y, por otro lado, al disminuir el Na+ intracelular estimula la salida del Ca++ citosólico por vía del intercambiador Na+/Ca++). Ambos efectos favorecen la relajación vascular. En cuanto al efecto de las concentraciones elevadas de glucosa, se ha visto que la hiperglicemia crónica interfiere con la vasodilatación secundaria al NO liberado del endotelio. La hiperglicemia aguda –sola o combinada con la administración concomitante de insulina- produce vasodilatación.

El diabetólogo Enrique Caballero (de la Clínica Joslin de Boston) resume así este complejo sistema: El endotelio produce vasoconstrictores como endotelinas, y tromboxanos y a través de la presencia de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), regula la producción de angiotensina II. Por otra parte, produce vasodilatadores como el óxido nítrico, prostaciclina y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE). El óxido nítrico es el vasodilatador más potente e inhibe además la respuesta inflamatoria, la adhesión de monocitos y macrófagos a la pared vascular, la agregabilidad plaquetaria y la migración hacia el endotelio de las células de músculo liso vascular (CMLV), que es un proceso necesario para la formación de la placa ateromatosa Así, la evaluación de la producción de óxido nítrico por el endotelio se ha considerado una forma de evaluar la integridad en la función vascular. Esto puede hacerse a través de la estimulación de substancias como acetilcolina y bradikininas o bien a través del fenómeno de hiperemia reactiva.

Aunque se ha demostrado que la hipertensión arterial y los niveles altos de insulina están positivamente correlacionados, esta asociación no es tan importante como la de hipertensión e hiperlipidemia. La función vasodilatadora de la insulina es deficiente en obesos, individuos insulino-resistentes y pacientes con diabetes tipo II. Varios estudios epidemiológicos muestran la complejidad de estas asociaciones en el síndrome metabólico: la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo son factores de riesgo vasculares y de hipertensión, pero –como decíamos- su relación causa-efecto no es tan clara como en las dislipidemias.

Alfredo F. Jácome, MD Editor, Tensiómetro Virtual

• Caballero E, El endotelio vascular en diabetes tipo 2 y el sindrome de resistencia en la insulina. Diabetes al Día (Venezuela). www.diabetesaldia.com/
• Rebolledo A y col. Insulina, reactividad vascular e hipertensión arterial. Medicina (Buenos Aires) 1996; 56: (5)
• Busija DW, Miller AW, Katakam P, Erdos B. Insulin resistance and associated dysfunction of resistance vessels and arterial hypertension. Minerva Med. 2005; 96 (4):223-32.
• Echeverría R. Hipertensión arterial y resistencia la insulina (Foro argentino de expertos en hipertensión arterial). Rev Fed Arg Cardiol. 2000, junio.
• Gimenoa ML y col. Síndrome metabólico. Concepto y fisiopatología. Rev Españ Cardiol 2006; 5: 3 – 10
• Berkels R, Roesen R, Schomig E. Acute effects of glucose and insulin on vascular endothelium.Taubert D, Rosenkranz. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003; 284(2): E241-58.
• Clark MG, Rattigan S, Barrett EJ. Nutritive blood flow as an essential element supporting muscle anabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(3):185-9.
• Rodríguez Enríquez Y. Interpretaciones recientes sobre el metabolismo lipídico en la resistencia a la insulina. Rev Cuba Aliment Nutr 2002; 16(1):54-62