Al editor. En relación al artículo aparecido en TV 57 sobre el acné vulgaris, quiero hacer unas anotaciones al margen con el objeto de llamar la atención acerca de los efectos secundarios de la medicación usada para su tratamiento. Empezaré por la isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico o Accutane), derivado sintético de la vitamina.A y como tal se metaboliza como ella (6). En la piel esta substancia causa atrofia de los acinos de las glándulas sebáceas y disminución en al producción de sebo. Su uso sistémico altera además la función de la glándula de Meibomio, su estructura y desaparición de la misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento en la flora conjuntival por el Estafilococo aureus, visión borrosa, intolerancia al uso de lentes de contacto, foto-dermatitis, fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y disminución en la adaptación a la oscuridad (1,2,3,4,5). Se ha informado -y también he visto- casos de hipertensión intracraneal, papiledema, pseudo-tumor cerebral con paresia del VI par (4, 6,7); los mismos efectos fueron informados con el uso de la vitamina A. Estos nuevos medicamentos -que tienen en su núcleo el mismo de la vitamina A- se metabolizan como ella en el hígado y se acumulan en el mismo, de tal suerte que cuando esto sucede hay que esperar que primero se metabolice la vitamina A circulante y después esperar a que el hígado descargue el exceso acumulado. De esta manera estos efectos secundarios pueden tardar un tiempo (casi seis meses) para que desaparezcan del todo. En relación al Ojo Seco se han informado dos casos del mismo, con una duración de más de dos años (8) Muy probablemente esto sea debido a que la glándula lacrimal puede secretar la isotretinoína junto con el retinol y a que la superficie ocular se encuentra expuesta a la droga por vía de las lágrimas. (9).

El tiempo de aparición de los síntomas puede estar entre los dos a tres meses del uso de la droga y se ha visto que en términos generales los efectos secundarios desaparecen entre un mes (3) y seis meses después de suspender la medicación (el que más preocupa es el del pseudotumor cerebral por razones obvias) . En cuanto a la formación de catarata por el uso de la isotretinoína, ya establecida no va a ser reversible. Algunos no han podido establecer una relación etiológica (5) pero S. Lerman (8) quien ha estudiado el material cristaliniano obtenido de pacientes operados de catara por la técnica extra-capsular sí informa una asociación del Accutane con la formación de catarata: las proteínas cristalinianas de estos pacientes demostraron una elevación de la absorción UV (entre 330-390 nm) comparado con el material obtenido de cristalinos del banco de ojos; y el análisis HPLC demostró un pico anormal de sus perfiles los cuales fueron muy similares a muestras de control incubadas con ácido retinoico y que no estuvieron presentes en muestras de proteínas cristalinianas derivadas de cataratas no asociadas con la terapia con Accutane (8). No debemos olvidar que la vitamina A está contraindicada en el embarazo debido a efectos teratogénicos como microftalmos, hipertelorismo orbitario e hipoplasia del nervio óptico y por consiguiente estos mismos efectos indeseados han sido descritos para la isotretinoína. (4).Esta revisión intenta llamar la atención sobre los efectos secundarios de estas medicaciones de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud que los considera como “ciertos” y proporcionar guías de manejo y control de estos pacientes
(10).

En cuanto a las tetraciclinas, además de su efecto antimicrobiano bacteriostático que inhibe la síntesis proteica por bloqueo del ARN de transferencia (11), tienen propiedades anti-inflamatorias en dosis sub-antimicrobianas (12). Esta propiedad fue descubierta por Golub en 1983 cuando administró minociclina a ratas diabéticas con enfermedad periodontal (12). El concepto de Golub de tetraciclinas químicamente modificadas (CMTs) ayudó a confirmar sus propiedades no antimicrobianas. De las tetraciclinas, el hiclato de doxiciclina es el que ha demostrado tener más efectos sobre la inhibición de las colagenasas, las cuales son producidas por los neutrofilos y las células estructurales como fibroblastos y osteoclastos. Las colagenasas forman parte de las MMPs, las cuales juegan un papel central en muchos procesos biológicos, tales como embriogénesis, remodelación del tejido normal, curación de heridas, angiogénesis y en enfermedades tales como ateromas, artritis, cáncer y ulceración de tejidos (13,14,). En enfermedad periodontal y otros procesos inflamatorios como en los observados en el acné vulgar, rosácea, blefaritis, se usa el Hiclato de Doxiciclina a dosis bajas como de 20 mg cada doce horas para el control de estos procesos inflamatorios.(12). En la literatura oftalmológica ya se presentan artículos en que se investiga la presencia de las MMPs en las lágrimas y células epiteliales corneales (16), la regulación de ellas por las células epiteliales corneales (17) y los efectos del hiclato de doxiciclina en la curación de heridas corneales por quemadura de álcalis en modelos animales (18) y en erosiones corneales recalcitrantes en asocio con corticoides (19) y en queratitis ulcerativas periféricas en asocio con artritis reumatoidea (20).

Referencias

1.-Deval Reshmas Paranipe, Gary N. Foulks: Therapy for meibomian gland disease: Vol. 16, Issue 1, Pages 37-42 (March 2003). Ophthalmology clinics of North America.
2:-Egger SF, Huber-Spitzy V, Bohler K, Scholda C.: Isotretinoin administration in treatment of acne vulgaris. A prospective study of the kind and extent of ocular complications. Ophtalmologe. 1995 Feb; 92(1):17-20.
3.-Egger SF, Huber-Spitzy V, Bohler K, Raff M,Scholda C, Barisani T, Vecsei VP.: Ocular side effects associated with 13-cis-retinoic acid therapy for acne vulgaris:clinical features, alterations of tearflim and conjuntival flora. Acta Ophthalmol Scand. 1995 Aug; 73 (4):355-74.
4.-Fraunfelder FT, LaBraico JM, Meyer SM.Adverse ocular reactions possibly associated with isotretinoin. Am J Opthalmol. 1985 Oct 15; 100(4):534-7.
5.-Heuberger A, Buche ER: Irreversible cataract as a posible side effect of isotretinoin. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1994 May; 204(5):465.7.
6.-Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Cobett JJ. Isotretinoin-associated intracraneal hipertensión. Ophthalmology.2004 Jun; 111(6):1248.50.
7.-Bajandas Frank J.:Neuroophthalmology U. Of Texas.Page:164
8.-Lerman S.: Ocular side effects of accutane therapy.Lens eye Toxic res.1992; 9(3-4):429-38.
9.-Rismondo V, Ubels Jl.: Isotretinoin in lacrimal gland fluid and tears: Arch Ophthalmol.1987 Mar; 105(3):416-20.
10.-Fraunfelder FW.: Ocular side effects with isotretinoin.Drugs Today (Barc).2004 Jan; 40(1):23-7.
11.-Francis S. Mah: New antibiotics for bacterial infectios.Vol 16, Issue 1, Pages 11-27(March 2003).Ophthalmology Clinics Of North America.
12.-Mea A. Weinberg, DMD, MSD; RPh: New applications of Doxycycline Hyclato in Medicine and Dentistry: U.S. Pharmacist: Vol.No.29:29:04.4/15/04.
13.-Robert Visse, Hideaki Nagase: Matrix metalloproteinases tissue inhibitors of metallopreteinases structura, funtion and biochemistry: Circulation Research: 2003; 92:827.
14.-Hideaki Nagase and J.Frederick Woessner Jr.: Matrix Metalloproteinases: J Biol Chem, Vol.274, Issue 31,21491.21494, July 30,1999.
15.-Sobrin L, Liu Z, Monroy DC, Solomon A, Selzer Mg, Lokeshwar Bl, Pflugfelder SC.: Regulation of MMP-9 activity in human tear fluid and corneal epihtelial culture supernatant.: Invest Ophthalmol Vis Sci.2000 Jun; 4187):1703-9.
16.-Li DQ, Lokeshwar BL, Solomon A., Monroy D, Ji Z, Pflugfelder SC.: Regulation of MMP-9 production by human corneal epithelial cells: Exp Eye Res.2001 Oct; 73(4):449-59.
17.-Perry HD, Hodes LW, Seedor JA, Donnenfeld ED, McNamara TF, Golu LM.: Effect of doxycycline hyclato on corneal epithelial wound healing in the rabbit alcali-burn model.Preliminary observations.Cornea.1993 Sep; 12(5):379-82.
18.-Dilek Dursun MD, Michael C.Kim MD, Abraham Solomon MD, Stephen C.Plugfelder MD.: Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids.: American Journal Of Ophthalmology: Vol.132, Issue 1, July 2001, Pages 8-13.
19.-VA Smith, HB Hoh, DL Easty.: Role of ocular matriz metalloproteinases in peripherical Ulcerative Keratitis.: Br J Ophthalmol 1999; 83:1376-1383(december).
20.-VA Smith, H Rishmawi, H Hussein, DL Easty: Tearfilm MMP accumulation and corneal disease.: Br J Ophthalmol: 2001; 85:147-153(Feb).

Vólmar Padilla, MD Oftalmólogo, Asociación San Bartolomé Apóstol Centro Médico, Bogotá.

R. Queremos felicitar a nuestro habitual colaborador y amigo por esta contundente revisión sobre los efectos secundarios de las drogas anti-acné, tan frecuentemente utilizadas por especialistas y médicos generales. El tratamiento del acné –una patología frecuente y en muchos casos inocente- puede resultar peor que la enfermedad en casos como los mencionados. Pero no hay pacientes más ansiosos de tener un cutis bello –como nos lo venden todos los días en los medios de comunicación- que los adolescentes en pleno hervor hormonal por su adrenarquia, o simplemente por su pubertad. No los culpo de demandar una corrección de algo que los afea y tampoco a las señoras ya mayores que sufren de la común rosácea, que afecta en gran manera su auto-estima particularmente cuando esta es severa y con brotes frecuentes. El problema de esta terapéutica es que requiere su utilización por largos períodos de tiempo; pero adolescente –o volantona, como las llaman algunos- sin acné y brackets, no es adolescente.

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