Diagnóstico del Infarto Agudo del Miocardio

La mayoría de los pacientes que desarrollan un infarto agudo miocárdico (IAM) tienen cambios electrocardiográficos, ya que es raro encontrarles un trazado normal. La extensión de las anormalidades en el electrocardiograma nos da una idea aproximada de la magnitud del infarto. La evolución usual va desde las ondas T picudas, siguiendo por la elevación del segmento ST (corriente de lesión) hasta el desarrollo de ondas Q (necrosis) e inversión de onda T (isquemia); como esto puede ocurrir durante pocas horas o en varios días, es necesario observar la evolución de dichas ondas Q, pues es diagnóstico el hallazgo cuando estas duran mas de 30 ms con una amplitud del al menos el 25% de la onda R.

Un primer problema que puede presentarse es el de la ausencia de la Q (que se encuentra en los infartos sub-endocárdicos). El diagnóstico de infarto sin onda Q se hace entonces por la clínica característica, elevación de enzimas, depresión del ST e inversión de T por mas de 48 horas.

Otro problema que podemos encontrar es cuando el infarto se asocia a bloqueo de rama izquierda, situación agravada por el peor pronóstico que estos casos representan. Con el paciente en la sala de urgencias, el médico debe definir si en realidad se trata de un IAM o de una angina inestable; si es lo primero, que tanto miocardio está a riesgo de necrosarse y cuál coronaria está ocluida. La conclusión ha de influir en la decisión de hacer angioplastia o terapia trombolítica. Como el EGG es el examen más útil y fácilmente disponible en ese momento, el diagnóstico se oscurece cuando hay bloqueo de rama izquierda.

¿Por qué? la mayor masa miocárdica está constituida por el ventrículo izquierdo. En el bloqueo de rama izquierda, la activación se hace por diseminación radial a partir del punto de diseminación de la rama derecha del Haz de His. De esta manera el reconocer infarto o isquemia en esas áreas es más difícil porque en estos casos la activación se hace mas tardíamente dentro del complejo QRS.

La aclaración de este rompecabezas dista de haberse logrado a pesar de algunas investigaciones al respecto. Hace varios lustros se revisaron los criterios electrocardiográficos que podrían ser de utilidad para el diagnóstico de IAM en presencia de bloqueo completo de rama izquierda. Se vio que había considerables variaciones entre los diferentes observadores que interpretaban el trazado, cuando se hizo un análisis crítico de los criterios que comprometían la localización de los infartos con la gamagrafía con Talio-201. Un ECG único tenía entonces valor diagnóstico limitado, por lo que recomendaron observar los cambios en ECG seriados (67% de sensibilidad) elevación del ST (56%), ondas Q anormales (31%) y la presencia del signo de Cabrera entre otros.

El estudio GUSTO-I dio información al respecto; se encontraron 3 criterios electrocardiográficos con valor independiente: 1) elevación del ST igual o mayor a 1 mm en presencia de QRS positivo. 2) Depresión del ST, igual o menor a 1 mm en V1 V2 o V3. 3) Si hay QRS negativo, elevación del ST igual o mayor de 5 mm.