Bogotá. En los años cincuenta, las glomerulopatías se dividían en aguda, sub-agudas y crónicas, considerándose la glomerulitis post-estreptocócica como la tipo I, la nefrosis o síndrome nefrótico como la sub-aguda (una especie de enfermedad degenerativa) y la III, la asociada con falla renal crónica y uremia. La patología –y particularmente la microscopía electrónica y los estudios inmuno-histoquímicos- han cambiado radicalmente la forma de ver estas enfermedades que ahora se clasifican como glomerulopatías que llevan un nombre de acuerdo al tipo histológico, y aunque cualquiera podría eventualmente asociarse con proteinuria masiva, las causas más frecuentes dependen de la edad, algunas rara vez se asocian con síndrome nefrótico y las proteinurias más frecuentes no llegan a ser masivas. El pronóstico depende también de una serie de variables, relacionado también con la respuesta al tratamiento. La definición clásica se refiere a la presencia de proteinuria de más de 3.5 g diarios para un adulto de tamaño promedio, o 50 mg/kg día o 40 mg/m2/h en los niños, hipoalbuminemia, edema, oliguria e hiperlipidemia y puede ser primario o secundario a Lupus, diabetes, sífilis, hepatitis B y C, entre otras causas. Los enfermos con nefrosis –particularmente las severas- presentan retención de sodio, hiperlipoproteinemia, complicaciones infecciosas y trombo-embólicas. Sin embargo, la proteinuria masiva es un extremo del espectro que en su lado más bajo incluye la proteinuria no nefrótica.
Estamos acostumbrados a relacionar síndrome nefrótico con enfermedad pediátrica, ya que es en este grupo etáreo donde más se ve el trastorno primario, generalmente asociado con cambios glomerulares mínimos. (Figura, www.cimr.cam.ac.uk/). Sin embargo, lo más común es la proteinuria de la nefropatía diabética, asociada o no con el síndrome nefrótico cuy característica patológica es la glomerulosclerosis intercapilar o enfermedad de Kimmestiel-Wilson. Pero en los no diabéticos existen una serie de enfermedades glomerulares primarias –o glomerulopatías- que se pueden presentar como síndrome nefrótico, cuya frecuencia relativa varía con la edad. En los niños es más frecuente como decíamos, la glomerulopatía de cambios mínimos, que no muestra cambios en el microscopio de luz pero en la electrónica se ve una fusión de los podocitos –procesos pediculares de las células epiteliales- y la glomerulosclerosis segmentaria focal, quizá una variante de la anterior en un espectro de mejor a peor pronóstico, ya que esta última –además de ser más severa- es más siniestra, ya que frecuentemente progresa a falla renal.
En Colombia, la serie más numerosa la tiene el nefrólogo pediatra Ricardo Gastelbondo –alguna vez alumno de pre-grado en la Javeriana del Editor de Tensiómetro Virtual, que en varias instituciones de la capital ha logrado coleccionar alrededor de una centena de casos. Recomendamos la lectura de dos de sus artículos que se pueden leer en la revista Pediatría y en Actualizaciones Pediátricas, ambas publicadas en Internet en este mismo portal encolombia.com .En la Tabla vemos por ejemplo la distribución de algunos de sus casos y su respuesta al tratamiento. En estudios internacionales, se describe como primera causa primaria la lesión de cambios mínimos; en esta serie se encuentran con mayor frecuencia formas diferentes a la lesión glomerular mínima como causa de síndrome nefrótico primario (la mayor prevalencia es de esclerosis focal y segmentaria y glomerulo-nefritis membranoproliferativa). al igual que mayor resistencia al tratamiento. El 20% de pacientes mostró resistencia a corticoides y ciclofosfamida requiriendo manejo alterno con ciclosporina, levamisol o mico-fenolato; estas diferencias pueden explicarse por que nuestra institución es un centro de referencia. Respecto a la distribución por grupos etáreos, el 35% de los pacientes fue mayor de 10 años a diferencia del 25% reportado en la literatura.
Tabla. Glomerulopatías responsables de síndrome nefrótico en niños y su respuesta a la terapia
| Patología | Córtico-sensible | Córtico-resistente | Córtico-dependiente | Ciclofosfamida-sensible | Ciclofosfamida-resistente |
| GN proliferativa difusa Tipo IV OMS | 0 | 7 | 2 | 6 | 3 |
| GN membrano-proliferativa | 0 | 5 | 2 | 2 | 4 |
| Esclerosis focal y segmentaria | 1 | 7 | 0 | 2 | 4 |
| Proliferación mesangial difusa | 1 | 1 | 2 | 3 | 0 |
| Glomerulopatía de cambios mínimos | 0 | 0 | 4 | 1 | 0 |
En adultos lo más común es que la lesión patológica observada sea una glomérulo-nefritis membranosa, que puede estar ligada a un tumor maligno –del tipo carcinoma, sarcoma, linfoma o leucemia- aunque generalmente se diagnostica primero el cáncer y luego aparece la nefrosis como un síndrome paraneoplásico. La glomerulopatía más común – la causada por inmuno-globulina A- sólo ocasionalmente es la causa del síndrome nefrótico, mientras que la glomerulo-nefritis membrana-proliferativa es rara. Una amplia variedad de enfermedades –aparte de la diabetes- pueden asociarse con síndrome nefrótico, como puede verse en el artículo de Orth y Ritz en el New England Journal of Medicine. Un cuadro que está empezando a verse con más frecuencia es la nefrosis causada por el VIH, en la que ocasionalmente la proteinuria nefrótica y la falla renal pueden ser las primeras manifestaciones de la enfermedad. Otra patología frecuente que a menudo se asocia con proteinuria en el rango nefrótico es la pre-eclampsia –y en particular el síndrome de Hellp- que causa pérdidas fetales aumentadas más no necesariamente pérdidas maternas o enfermedad severa en estas. Algunos recomiendan realizar una inmuno-eletroforesis urinaria como examen de rutina, para descartar un mieloma múltiple o una amiloidosis renal primaria en los casos de la adultez.
Siguiendo a Orth y Ritz, Argote, Castro y Otero –de la Universidad del Valle en Cali- afirman que las bases fisiopatológicas sobre la formación de edema y la retención de sal se explicaban porque la presión oncótica estaba disminuida, lo que originaba hipovolemia y retención de sodio. La reabsorción de sodio tubular se interpretó como una respuesta homeostática a la hipovolemia, mediada por sistemas de control de volumen y de presión como el sistema renina angotensina aldosterona, la vasopresina y el sistema nervioso simpático. Sin embargo, parece que el nefrón distal reabsorbe más sodio, probablemente por una respuesta baja inapropiada al péptido auricular natriurético, anormalidad que se piensa puede ser post-receptor, por los niveles urinarios anormales de GMPc después de la administración del péptido auricular natriurético.
Observaciones que están en contra del papel primario del sub-llenado circulatorio o hipovolemia:
• Los adultos con síndrome nefrótico tienen volumen plasmático normal o aumentado y los niños por lo general cursan con volumen plasmático bajo. La hipertensión arterial durante la fase de proteinuria nefrótica se acompaña más de hipervolemia.
• Los niveles de péptido auricular natriurético están elevados, lo que sugiere sobrellenado circulatorio.
• El bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina no genera natriuresis, porque la retención de sodio es el resultado de una activación compensatoria de este sistema.
• Durante los estados iniciales de recaída, la retención de sodio antecede a la proteinuria masiva y a la hipoalbuminemia.
• Al contrario, durante la fase inicial de remisión la natriuresis se presenta antes de que la proteinuria haya revertido. Estas observaciones ponen de manifiesto una retención primaria de sodio.
• La inflamación glomerular puede generar retención de sal y edema, sin disminuir la albúmina y generar hipervolemia.
Gastelbondo R y col. Síndrome nefrótico, experiencia en los servicios de nefrología pediátrica de la Fundación Cardio-Infantil y de la Clínica Infantil Colsubsidio durante 2000 – 2002. Actualizacioens Pediátricas 2003. 13: No. 3-4.
Lamoglia JJ, Gastelbondo R. Guía de manejo en niños con síndrome nefrótico. Pediatría 1999, 34: No.3
Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Eng J Med 1998; 338: 1202-1211.
Argote E y col. Glomerulonefritis. Colomb Med 2004; 35: 38-45
