Cáncer Metastático de Origen Desconocido

Cáncer Metastático

Filadelfia. Encontrar lesiones induradas al examen físico o en procedimientos imagenológicos no es una situación poco común. Antes de hacer el estudio diagnóstico del millón de dólares se deben tener en cuenta algunas consideraciones clínicas y recomendaciones para realizar una investigación bien orientada. Entre las recomendaciones está el considerar que hay enfermedades no malignas que pueden parecerse a un carcinoma de origen desconocido, que hay primarios con histología específica tales como linfomas, melanomas y sarcomas, y carcinomas de sitios específicos con histologías epiteliales comunes. Es necesario tener en cuenta también:

• Enfermedades infecciosas y degenerativas que pueden parecerse a cánceres de origen desconocido a los exámenes imaginólogicos o incluso morfológicos.
• Cuando se toman muestras, hay que asegurarse de que estas sean adecuadas
• Es posible que exámenes imaginológicos adicionales puedan ayudar
• Puede ocurrir que el patrón metastático sea diferente en cánceres cuyo primario no se conoce, en contraposición a aquellos en donde conocemos el sitio primario del tumor
• A veces se necesita obtener material adicional de biopsia, o realizar una biopsia a cielo abierto
• No es infrecuente que sea necesario realizar tinciones especializadas –además de la clásica con hematoxilina-eosina, como inmuno-histoquímica, microscopía electrónica o estudios moleculares.
• Enfóquese primero en la detección de cánceres que son potencialmente curables o en los que hay una mayor posibilidad de respuesta al tratamiento.

Entre estos están los cánceres de células germinales, coriocarcinoma gestacional, carcinoma escamo-celular de cabeza y cuello, cáncer de seno u ovárico.

Tenga en cuenta verificar una historia de tabaquismo, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal (tipo colitis ulcerativa o ileitis regional, lesiones dermatológicas que regresan espontáneamente, cáncer invasivo, historia de remoción de alguna lesión de piel, historia familiar de cáncer de seno, ovario o colon. En la tabla anexa podemos encontrar los elementos que ayudan a localizar el sitio del tumor primario.

Anamnesis y examen físico: elementos para ayudar la localizar un cáncer primario desconocido

CategoríaSigno o síntomaNotas
HistoriaAstenia, fatigaSugiere enfermedad diseminada, pueden también ser síntomas de anemia o de hipercalcemia
HistoriaCefaleaSugiere metástasis cerebrales
HistoriaAnormalidades neurológicas focalesSugiere la localización de la lesión metastásica
HistoriaConvulsionesSugiere la localización de la metástasis, cuando la convulsión es focal
HistoriaMúltiples anormalidades de los pares craneanos y raíces medularesSugiere carcinomatosis meníngea
HistoriaComienzo de nuevos defectos cognitivosConsidere compromiso  metastático del SNC en todo paciente que tenga cáncer con enfermedad sistémica y comienzo de nuevos trastornos neurológicos
HistoriaTosSugiere linfadenopatía mediastinal, compromiso de las vías aéreas por un tumor primario o metastático
HistoriaHemoptisisSugiere compromiso de las vías aéreas, por lesión primaria o metastásica
HistoriaDisneaPuede deberse a enfermedad parenquimatosa pulmonar metastásica, compromiso mediastinal, derrame pleural o pericárdico secundario a un mesotelioma o a enfermedad metastásica.
HistoriaDolor AbdominalUn cáncer primario o metastásico pueden causar dolor o sensibilidad abdominal
HistoriaDistensión Abdominal o ascitisPuede ser causada por una organomegalia (como hepatomegalia por tumor primario o metastásico, ascitis de caarcinomatosis abdominal)
HistoriaHematemesis, melena, hematoqueziaTal vez hay un primario en el aparato digestivo. Los primarios más comunes (23%) son estómago, páncreas y colon.
HistoriaMetrorragiaTumor ginecológico primario o metastásico
HistoriaHematuriaHay que descartar cáncer del tracto urinario.
HistoriaDolor óseoPuede tratarse de metástasis óseas (ya que el hueso es la tercera causa de metástasis, después de ganglios linfáticos e hígado) o también de infiltración extensa de la medula ósea.
Examen físicoPiel: busque lesiones de consistencia dura, ulceradas, o infiltrantes; también nódulos subcutáneos.Biopsiar para determinar si –en caso de ser un cáncer- es un basocelular, escamo-celular o melanoma, o si se trata de metástasis.
Examen físicoOftalmología:  busque papiledema o lesiones coroidesPodría ser un melanoma ocular o metástasis, puede haber hipertensión intracraneana.
Examen físicoCavidad oral: busque lesiones ulceradas, infiltrantes, exofíticas o submucosas.Considere una biopsia
Examen físicoGanglios: busque adenopatías.Una adenopatía puede ser debida a un linfoma o deberse a un compromiso metastásico; la localización de los ganglios –de tipo tumoral, duros, y la histología, ayudan a hacer el diagnóstico.
Examen físicoVerifique si hay matidez o egofonía torácicasPuede haber derrame pleural; considere un mesotelioma primaria  vs. metástasis de pulmón, ovario o cualquier otro primario
Examen físicoBusque masa en seno o ginecomastiaBusque un primario de seno, tumores testiculares que produzcan β-HCG o un carcinoma suprarrenal.
Examen físicoExamen abdominal para buscar  hepatomegalia o  ascitisEl hígado es un órgano donde se hacen metástasis con frecuencia; No olvide considerar un carcinoma hepatocelular o un colangiocarcinoma).
Considere también un carcinoma  primario de ovario, peritoneo, un mesotelioma o metástasis.
Examen físicoGenitales: busque lesiones nodulares o induradas, infiltrantes, de vulva o pene; detecte masas testicularesConsidere  imaginología u otros procedimientos diagnósticos
Examen físicoBusque masas ováricas u  abdominales en el examen pélvicoConsidere  imaginología y biopsia
Examen físicoHaga tacto rectal para buscar lesiones anales ulceradas, induradas, infiltrantes  o exofíticas, masa rectal, sangrado GIConsidere valoración  endoscópica, imaginología del tracto gastrointestinal, biopsia

Carcinoma of unknown origin. www.pier.acp.org