Participantes en la clínica de la sub-especialidad (Nota: los datos del paciente han sido modificados en algunas partes, con fines didácticos.
DJ. Daniel Jácome, MD (Profesor de Psico-oftalmología)
TN. Ted Narleski, MD (Fellow de Psico-oftalmología)
TN: Doctor Jácome, estoy viendo una paciente de treinta y cuatro años enviada por psiquiatría, porque cada vez que uno le pide que abra la boca con fuerza -imitando el moviendo de apertura bucal forzosa que hace uno en frente de ella como si fuera un bostezo- ella bosteza también. A veces lo hace al abrir la boca en forma forzada espontáneamente. Tiene historia de retardo mental mínimo y epilepsia temporal con ataques complejos parciales, bajo control con oxcarbamazepina. Psiquiatría la sigue por ataques de pánico controlados con pregabalina. Lo interesante es que ella no puede inhibir el bostezo cuando uno imita un bostezo en frente de ella. Como hay un factor VISUAL que desencadena el bostezo reflejo, el doctor Jimmy Bragan pensó que era un caso para nosotros…Él también se pregunta si su bostezo es de orden epiléptico post-ictal o si -en esta paciente- es una manifestación psicomotora ictal inducida por la visualización del bostezo imitado por uno. Tal vez el efecto desencadenante es de orden motor selectivo pterigoideo y no visual. No sé… Me pregunto si esto es una forma de ecopraxia.
DJ; ¿cómo está la escanografía cerebral y el EEG?
TN: El TAC es normal. El EEG muestra espigas temporales derechas. Dicho sea de paso, no hubo cambios en el EEG cuando la técnica le pidió que abriera la boca induciendo un bostezo.
DJ: Vaya…qué interesante. Ted, creo que este es un caso de SINQUINESIA IMITACIONAL que no nos debe preocupar. Y tienes razón…Es una forma de ecopraxia imitativa VISUAL, específica en este caso. Sin embargo, te quiero comentar algunas cosas generales sobre el bostezo, y algo sobre el bostezo patológico.
SIGNIFICADO NEUROBIOLÓGICO DEL BOSTEZO. El bostezo lo experimentan universalmente los mamíferos y tiene los siguientes propósitos fisiológicos aparentes:
1. Función respiratoria de oxigenación adicional intermitente. Esta fue la explicación clásica, pero hoy se cree que realmente no tiene mayor valor. 2. Manutención del estado de alerta o aumento de la vigilancia. 3. Comunicación social no verbal. El bostezo consiste en un reflejo motor complejo o sinquinesia fisiológica, que involucra centros motores craneales y vasomotores del tallo encefálico. Dichos centros (o centro del bostezo, en singular como llaman algunos) se hallan bajo la modulación de fibras dopaminérgicas incerto-hipotalámicas que inervan el núcleo hipotalámico paraventricular, que anida neuronas oxitócicas. La zona incerta (incierta) es una prolongación diencefálica de la sustancia reticular del tallo modulada a su vez por la substantia innominata (o sin nombre), con proyecciones cerebrales difusas, múltiples y complejas que se relacionan con el ciclo del sueño y con las funciones visuales. Las fibras hipotalámicas que transportan oxitocina, inervan el hipocampo temporal y los centros del puente (locus ceruleus) y del bulbo raquídeo. Estos últimos son efectores motores del bostezo. Las fibras oxitócicas se encuentras reguladas al igual por un sinnúmero de neuropéptidos y neurotransmisores -entre ellos la dopamina, la acetil-colina, la prolactina, la serotonina, el ácido glutámico, las endorfinas y el óxido nitroso. Existe una proyección hipotalámica-cortical órbito-frontal que genera la sensación de bienestar que se experimenta fugazmente después de bostezar. Como te das cuenta, Ted, lo que parece ser un fenómeno simple y universal es complejo, lo que sugiere que es más importante de lo que pensamos. Es de interés que el bostezo, en cuanto a su función social, representa una señal pre-coital en los roedores. El bostezo en los humanos es signo de aburrimiento, hambre y sueño. Su significado inconsciente en los humanos es desconocido.
EL BOSTEZO CONTAGIOSO. Se ha escrito mucho sobre los mecanismos imitativos contagiosos del bostezo. Pensamos, leemos, hablamos, escuchamos, o aun mejor, observamos un bostezo y en seguida contribuimos con nuestro propio bostezo. Es común verlo en un grupo de personas que comienzan a hablar sobre el sueño, por ejemplo. Lo último es normal. El bostezo imitativo sinquinético es anormal en cuanto que es compulsivo, repetitivo, no se inhibe con facilidad y se desencadena por medio de un mecanismo motor imitativo si se quiere “fuera de contexto”, al revés del bostezo contagioso. Uno de mis pacientes de mi serie de treinta y cinco pacientes con “blefaroclonos sinquinético” que era epiléptica, exhibía “sinquinesia en sube y baja” supraciliar (hablaba subiendo cada ceja en forma alterna como en “sube y baja”) y bostezo imitativo sinquinético (Jacome DE. Synkinetic Blepharoclonus. J Neuroophtalmol 20:276-84, 2000, caso # 28). El contagio del bostezo se debe a un fenómeno de empatía (mediado por neuronas en espejo de la región posterior de la circunvolución del cíngulo y el precúneo, como lo demostraron estudios por medio de fMRI. El grupo de Platek en Filadelfia descubrió que los individuos con personalidad esquizotípica que carecen de empatía ¡no experimentan bostezo contagioso!
BOSTEZO Y EPILEPSIA. Puede ser simultáneo al evento epiléptico (bostezo ictal), precederlo (pre-ictal) u observarse al finalizar este (post-ictal). William Penfield y Herbert Jasper describieron en 1954 dos pacientes con ataques de naturaleza autonómica que se manifestaban con bostezo. Uno de ellos sufría también trastornos visuales con las crisis. A ninguno de los dos se les practicó EEG. Ulteriormente se describieron dos casos de bostezo ictal en asociación a punta y onda de tres por segundo en el EEG (petit mal) en el primero y a reacción epiléptica electro-depresiva (electrodecremental seizures) en el segundo. Muchnik y sus colegas reportaron dos pacientes con epilepsia del lóbulo temporal; uno con bostezo pre-ictal y el segundo con bostezo post ictal. El mayor crédito se debe dar sin embargo a Yankovsky, Andermann y Dubeau, quienes documentaron muy recientemente un caso de bostezo post-ictal, con registros de video-EEG durante las crisis. Es excepcional que la epilepsia provocada por mecanismos visuales se produzca por estímulos contextuales socio-cognitivos o panorámicos, al revés de la epilepsia refleja por mecanismos psíquicos, como la epilepsia aritmeticis, inducida por cálculos matemáticos o la epilepsia refleja de los jugadores de ajedrez. ¿Por qué ocurre el bostezo en la epilepsia? 1. Por cambios en el estado de vigilia. 2. Compromiso eléctrico del tallo encefálico durante las crisis (brain stem seizures). 3. ¿Secreción de prolactina y de oxitocina durante las crisis?
BOSTEZO Y DOLOR. Es frecuente que ciertos individuos con neuralgias del trigémino, glosofaríngea y geniculada, al igual que individuos con el síndrome témporo-mandibular y el síndrome de Tagle -debido este último a la elongación y calcificación de las apófisis estiloide o del ligamento estilo-hiodeo- experimenten dolor craneal súbito e intenso al bostezar. Esto constituye el llamado dolor del bostezo secundario. Yo describí tres pacientes con dolor cefálico primario con el bostezo y dos pacientes adicionales con dolor con el bostezo, de localización extracefálica. En el segundo caso de estos dos últimos, el dolor se localizaba sobre el área del tiroides donde luego se le encontró un tumor de células de Húrtale. (Jacome DE. Primary Yawning Headache, Cephalalgia 21:697-99, 2001 & Jacome DE. Extracephalic Yawning Pain, Cephalalgia 24:411-13, 2004).
BOSTEZO Y JAQUECA. Las jaquecas se pueden preceder en ciertos pacientes, de bostezo compulsivo en ausencia de somnolencia (Jacome DE. Compulsive Yawning as Migraine Premonitory Symptom, Cephalalgia 21:623-5, 2001). Las drogas dopaminérgicas inducen bostezo y erección del pene en roedores, al igual que los causa la “depresión electrocortical lenta” típico patrón electro-fisiopatológico cortical de las crisis migrañosas. Existe una forma familiar procedente de la isla de Cerdeña, Italia, marcados con variedad en el receptor D2 de la dopamina y bostezo pre-cefálgico. La apomorfina, un agonista de la dopamina, induce bostezo en individuos migrañosos con mayor frecuencia que en la población normal y agentes anti-dopaminérgicos (Vg., clorpromazina, prometazina) se pueden emplear con éxito en el manejo de la jaqueca. Lo último indica que individuos con jaqueca padecen de supersensibilidad dopaminérgica. Es interesante saber que la apomorfina induce bostezo en los roedores y que dicha reacción se suprime con la administración de opiáceos y de agentes que interfieren con el ingreso celular del calcio, ambos agentes empleados en el tratamiento de las jaquecas.
BOSTEZO Y LESION CEREBRAL. Bostezo excesivo ha sido descrito en casos excepcionales de tumor del piso del cuarto ventrículo, esclerosis múltiple y en infartos del tallo encefálico. Se postula la existencia de supersensibilidad de denervación del “centro del bostezo”en el ejemplo de los infartos supra-medulares.
EL BOSTEZO Y OTROS TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS. La administración de antidepresivos tricíclicos y de la familia de la fluoxetina (“SSRIs”), la terapia electroconvulsiva y el síndrome de abstinencia de opiáceos, se pueden asociar a bostezo repetitivo. Sobredosis de ácido valproico y la terapia substitutiva con estrógenos lo pueden causar. En forma similar, el bostezo recurrente asociado a los movimientos periódicos del sueño, mejoran con L-Dopa, mientras que la administración de L-Dopa en sujetos con enfermedad de Parkinson causa rara vez bostezo repetitivo al inicio del efecto terapéutico de la droga (on response). Bostezo repetitivo ha sido descrito en casos de parálisis supranuclear progresiva, esclerosis lateral amiotrófica e hipertensión endocraneal.
PRUEBA DE LA EMPATÍA. ¿Quieres saber Ted si tu amigo (o amiga) tiene un buen corazón? Bosteza en frente de él (o ella). Si bosteza, tiene empatía. Si se ofende por que lo toma como un signo de que estás aburrido… ¡malas noticias! Ah! Y por si te interesa saberlo. Las hembras chimpancés imitan el bostezo con más facilidad. Eso corrobora que el sexo femenino es más empático…
Profesor asociado clínico de neurología
Darmouth & Universidad de Miami
REFERENCIAS
1. Pierre Perriol M, Monaca C. “One person yawning sets off every one else”. J Neurol Neorosurg and Psychiatry 77: 3, 2006.
2.Cattaneo L, et al. Pathological yawning a presenting symptom of brain stem ischemia in two patients. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 77: 98-100,2006.
3. Platek SM, et al. Contagious yawning and the brain. Brain Res Cogn Brain Res 23:448-52, 2005.
4. Platek SM, et al. Contagious yawning: the role of self-awareness and mental state attribution. Brain Res Cogn Brain Res 17:223-27, 2003.
5. Yankovsky AE, et al. Post-ictal forceful yawning in a patient with nondominant hemisphere epilepsy. Epileptic Disord 8:65-9, 2006.
