Autocontrol de la Anticoagulación

La auto vigilancia en los pacientes anticoagulados reduce el riesgo de trombo-embolismo, de hemorragias severas y de la muerte misma, si se relaciona con el monitoreo realizado por profesionales de la salud. En un análisis de catorce estudios clínicos aleatorizados, se hizo una comparación entre el control médico versus la auto vigilancia (consistente en la determinación de tiempos de pro trombina con aparatos similares a los glucómetros y a la realización de pruebas de medición del tiempo de pro trombina estandarizado, por el Internacional Normalized Ratio o INR), resultados que deben mantenerse entre dos a cuatro veces el del control, según la indicación de la anticoagulación; de acuerdo a los datos, se debe ajustar la dosis de warfarina (por el médico o por el mismo paciente) si es necesario. Se encontraron mejores resultados cuando el paciente (adulto o niño) se auto-controlaba. Ocho de los estudios señalaban un control profesional por médicos de atención primaria, y otros seis, por consultorios especializados. Se observó que el número de datos sobre la anti-coagulación era de dos a cinco veces mayor, que el INR permanecía más tiempo dentro del objetivo buscado y estaba más cercano a este objetivo, es decir, algo similar a lo que se persigue con el autocontrol de los diabéticos. Pero tal vez lo más importante fue la eficacia –menos episodios de trombo embolismo y embolias- y más seguridad en lo relacionado a sangrados y a la mortalidad misma. Más de cien mil europeos -y un número cada vez mayor de americanos- se auto controlar por este medio. En un comentario al artículo, el profesor John Spandorfer del Jefferson Medical Collage de Filadelfia, señala de que a pesar de los buenos resultados obtenidos es difícil recomendar esta medida a gran escala. Se requiere de pacientes motivados que reciban anti-coagulación a largo plazo, con cierta educación e inteligencia, que sean diestros y con buena visión: dichos enfermos deben recibir un meticuloso entrenamiento por parte de un profesional de la salud que conozca bien el aparato y la farmacocinética de la warfarina. El otro es el pago del monitoreo, que varía según los sistemas de salud de los diferentes países; en los Estados Unidos por ejemplo, sólo se paga este monitoreo cuando se trata de pacientes a quienes se les ha colocado válvulas cardiacas mecánicas. Un problema de la eficaz anticoagulación es la interacción entre diversas drogas (como los anti-inflamatorios) y la warfarina, o entre esta y varios alimentos.

Muchas de las indicaciones de la terapéutica anti-coagulante son a corto plazo ( El INR se debe aumentar a cuatro si se va a practicar una electro versión de una fibrilación auricular. Si el INR del paciente anticoagulado sube a cinco, se debe auto ajustar la dosis hacia abajo, si sube a seis, es necesario dar 5 mg o menos de vitamina K por vía oral. En caso de hemorragia severa, puede ser necesario dar además plasma. Los equipos de auto monitoreo han sido aprobados para su uso en los EE.UU. por la FDA, sin embargo, menos del uno por ciento de los médicos favorecen su uso por los pacientes. Por las experiencias vividas en nuestro medio, este mecanismo de manejo luce muy distante; pero el control médico de anti coagulación es casi nulo, y los accidentes hemorrágicos o la anti coagulación deficiente son frecuentes, debido a la casi nula solicitud de exámenes de control, y al escaso conocimiento de estos problemas por parte del médico general. Para estos últimos, recomendamos la lectura de buenas guías en español como las de Fisterra.

Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006;367:404-11. Spandorfer J. Commentary. ACP Journal Club. 2006 Jul-Aug;145:1.Ansell J, Jacobson A, Levy J, Voller H, Hasenkam JM. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol. 2005;99:37. /Fernández E, Gómez MC. Anticoagulación oral. Guías Clínicas Fisterra. https://www.fisterra.com/guias2/tao.asp/ Self-Monitoring of Blood Drug Helps Patients. U.S Department of Health and Human Services. February 02-2006.